Вредоносное ПО (malware) - это назойливые или опасные программы,...
Введение
Очевидно, что медицинские услуги имеют большое социальное значение и потому важность соблюдения их качественного уровня сложно переоценить. Потому целесообразно определить понятие "качество медицинских услуг".
Доктринальное понимание качества медицинских услуг
Доктринальное понятие "качество" было предметом научного исследования различных наук и изучалось многими правоведами-теоретиками начиная с советского времени.
Например, М.И. Брагинский под качеством понимал "совокупность свойств правового и материального объектов договора, обеспечивающую возможность нормального использования предмета в соответствии с обычным либо специальным его назначением, определенным договором" .
Некоторые советские ученые-правоведы (М.Б. Емельянова , Б.П. Мезрин , В.М. Огрызков и др.) проводили параллель между понятиями "качество" и "соответствие качеству" и в авторские определения понятия "качество" включали как обязательный принцип критерии качественной оценки товара, работы, услуги путем включения в дефиницию ссылки на соответствие качества продукции требованиям нормативно-технических документов и условиям договоров.
М.Н. Семякин по результатам проведенного анализа научных подходов к определению понятия качества продукции различных научных дисциплин: философского, технического, экономического, правового - пришел к выводу, что разница определений понятия "качество" обусловлена особенностями самих наук. И определение, удовлетворяющее одну науку, не может быть в полной мере приемлемым для другого научного знания с иным предметом исследования. Тем не менее за исходную дефиницию предлагал брать экономическое определение качества и интегрировать его в иные научные отрасли. При этом под качеством продукции предлагал понимать внутреннюю сущность явления, внешнее проявление которой выражается в форме потребительной стоимости, которая становится очевидной только при ее реализации (потреблении) .
В.С. Белых подчеркивал, что понятия "качество" и "потребительная стоимость" не тождественны, так как одновременно предполагают и отрицают друг друга. С точки зрения философии качество относится к числу основных категорий диалектической логики, поскольку качество - это совокупность объективных свойств, характеризующих определенность предмета, в силу которой он является именно этим, а не иным предметом (явлением), которое проявляется вовне через свои свойства. Но все свойства могут быть описаны и выражены в соответствующих показателях, и потому исходная дефиниция понятия "качество" должна формулироваться, по мнению В.С. Белых, экономической наукой .
Современные ученые больше внимания уделяют философскому пониманию качества.
Например, А.В. Маслова качество рассматривает как совокупность характеристик предмета, которые определяют предмет как объективно существующий, независимо от отношений к нему людей. Качество - это некая устойчивая система внутренних существенных связей предмета, определенность, которая неразрывна с его существованием и которая позволяет отличить этот предмет от других предметов и явлений. Качество вещи обнаруживается через ее свойства. При этом если качество является целостной основной характеристикой вещи, то свойство характеризует вещь лишь с какой-то одной стороны .
А.В. Гридин под качеством понимает совокупность свойств товара, работы, услуги, соответствующих разумным и достаточным потребностям покупателя и исключающих причинение вреда при его надлежащей эксплуатации, хранении, перевозке и потреблении. Данное определение предлагает внести в п. 1 ст. 469 ГК РФ применительно к договорам купли-продажи .
Законодательное закрепление понятия качества медицинских услуг
Доктринальное развитие понятия "качество" нашло свое отражение в законодательстве.
Международная организация по стандартизации (ISO) в 1986 г. приняла, а в 1994 г. уточнила следующее определение понятия "качество" - совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять потребности, установленные или предполагаемые .
В отечественном законодательстве дефиниция "качество" претерпела множество изменений и до сих пор весьма нечетко определена.
Например, в Постановлении Пленума Верховного Суда СССР от 5 апреля 1985 г. N 1 суд дал следующее разъяснение: недоброкачественной надо признавать ту продукцию, которая полностью и без существенной переработки не может быть использована по назначению.
Современное законодательство применительно к качеству товаров содержит следующее определение качества - это товар, соответствующий условиям договора купли-продажи (п. 1 ст. 469 ГК РФ) или пригодный для целей, для которых товар такого рода обычно используется (п. 2 ст. 469 ГК РФ), или соответствующий образцу (п. 3 ст. 469 ГК РФ), или соответствующий специальным требованиям, установленным законом (п. 4 ст. 469 ГК РФ). При этом приведенное в главе 30 (ст. 469 ГК РФ) понимание качества не распространяется на качество услуг, оказываемых возмездно, так как статья 783 ГК РФ не содержит указания на возможность применения положений главы 30 (купля-продажа) к правоотношениям, вытекающим из договора возмездного оказания услуг (гл. 39 ГК РФ).
Закон "О защите прав потребителей" трактует понятие "качество" идентично Гражданскому кодексу РФ, но распространяет применение данной дефиниции и на услуги (ст. 4 Закона РФ "О защите прав потребителей") .
Многообразие оказываемых услуг обусловливает многообразие понимания качества различных видов услуг, что усложняет формулировку понятия "качество услуг", которая бы подошла в равной степени ко всем видам оказываемых услуг.
Согласно ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р 50646-94, "качество услуги" представляет собой "совокупность характеристик услуги, определяющих ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности потребителя" .
Применительно к медицинской помощи понятие "качество" является правовым и юридически значимым, потому оно определяется законодателем в Федеральном законе "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата .
Под качеством медицинской деятельности (помощи) законодатель также понимает систему критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному . Данное понятие включено в группу требований к организационным технологиям в здравоохранении и тесно взаимосвязано с термином "оценка качества медицинской деятельности (помощи)", под которой понимается методика оценки качества выполнения медицинских услуг на основании утвержденных критериев, и с понятием "эффективность медицинской помощи", которая представляет собой величину, при которой соответствующий тип медицинского обслуживания и помощи достигает своей цели - улучшения состояния пациента.
Обсуждение
В науке медицинского права бытует мнение, что правовое регулирование качества медицинских услуг имеет три основных подхода: на основе социально-правового, административно-правового и гражданско-правового методов .
Социально-правовой подход вытекает из социальной значимости медицинской помощи для населения в силу особого отношения государства к охране здоровья населения, закрепленного в Конституции РФ (ст. 41 Конституции РФ). По существу все концепции развития отечественного здравоохранения предусматривают повышение доступности медицинских услуг надлежащего объема и качества, так как данный принцип является базовым для системы здравоохранения.
Административное регулирование качества медицинских услуг осуществляется путем проверки их соответствия установленным требованиям при осуществлении лицензирования медицинской деятельности, предполагающей проведение государственным органом комплексной оценки возможностей медицинского учреждения оказывать качественную медицинскую помощь в будущем, но не предусматривает возможности администрирования качества оказываемых медицинских услуг в течение срока действия лицензии, так как оценка качества медицинской помощи может быть осуществлена только в процессе практической деятельности и осуществляется пациентами в рамках гражданско-правовых отношений, возникающих между медицинским учреждением и пациентом.
С точки зрения оценки качества медицинских услуг более управляемой с помощью административно-правового воздействия является система медицинских организаций, находящихся в государственной и муниципальной собственности, так как данные организации находятся в административных правоотношениях с органами управления здравоохранением, что делает возможным более широкое использование административного ресурса управления качеством медицинских услуг медицинских учреждений, действующих в рамках Программ государственных гарантий оказания российским гражданам бесплатной медицинской помощи и руководствующихся соответствующим отраслевым законодательством , которое обязывает приводить качество медицинских услуг в соответствие требованиям отраслевых стандартов и требованиям, выдвигаемым страховыми компаниями. Несоблюдение указанных стандартов качества медицинских услуг может повлечь ответственность медицинских учреждений, согласно порядку, утверждаемому фондом обязательного медицинского страхования, в виде штрафов или отказа фонда обязательного медицинского страхования от оплаты некачественных медицинских услуг.
Контроль за качеством медицинских услуг, оказываемых частными медицинскими учреждениями, осуществляется преимущественно с помощью гражданско-правовых методов воздействия, осуществляемых в рамках гражданского судопроизводства со ссылкой на законодательство о защите прав потребителей. Такое положение можно объяснить тем, что в области частной медицины предполагается создание конкурентоспособных внутренних требований медицинских учреждений к качеству оказываемых ими медицинских услуг, которые должны обеспечивать повышение эффективности лечения пациентов, что в условиях свободной конкуренции должно способствовать росту конкурентоспособности медицинского учреждения. Но на практике процесс конкурентного отбора медицинских учреждений на рынке медицинских услуг происходит крайне медленно, что обусловлено спецификой сферы медицинских услуг, качество оказания которых пациенту оценить сложно без привлечения специальных экспертных организаций.
Данная ситуация осложнилась отменой совместного Приказа Минздрава России и ФФОМС от 24 октября 1996 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", который содержал перечень признаков некачественной медицинской помощи и критериев оценки качества медицинской услуги пациентам:
- удовлетворенность пациента результатами взаимодействия с системой здравоохранения;
- соответствие медицинской помощи показателям, характеризующим ее качество и эффективность (стандартам);
- наличие дефектов медицинской помощи и врачебных ошибок;
- состояние показателей деятельности учреждений здравоохранения и состояния здоровья населения.
Кроме того, при формулировании претензий к качеству медицинских услуг, оказываемых частными медицинскими учреждениями, является спорной возможность применения пациентом по аналогии ведомственных нормативных актов фонда обязательного медицинского страхования, которые могут помочь потребителям медицинских услуг определить качество оказанных им медицинских услуг и сориентироваться с определением наличия дефектов оказанных медицинских услуг.
Отдельно надо отметить негативное влияние отмены некоторых нормативных актов, которые регламентировали вопросы защиты прав пациента, содержали определения и называли признаки медицинской помощи ненадлежащего качества:
- в Методических рекомендациях "Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования", утвержденных Приказом ФФОМС от 6 сентября 2000 г. N 73, под медицинской помощью ненадлежащего качества определено наступление или риск наступления следующих негативных последствий в результате оказанной медицинской помощи: затруднение стабилизации или увеличение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышение риска возникновения нового патологического процесса, приведение к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением;
- в Приказе ФФОМС от 26 мая 2008 г. N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" под дефектами оказанных медицинских услуг понимаются действия (бездействие) медицинского персонала, являющиеся нарушением требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти; нарушением обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения; неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг;
- Методические рекомендации для структурных подразделений по защите прав застрахованных территориальных фондов ОМС (СМО) по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству, утвержденные Приказом от 11 октября 2002 г. N 48, содержали наиболее полный классификатор часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения пациента в суд за защитой.
На сегодняшний день нормативное определение "дефект медицинской помощи" в законодательстве отсутствует, что значительно усложняет определение пациентом и его родными качества оказанной медицинской услуги. В Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденном Приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230, содержится перечень действий, результатом которых может быть возникновение дефектов медицинской помощи: несоответствие оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнение (неправильное выполнение) порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи и медицинских технологий.
Кроме того, отмена Методических рекомендаций по защите прав застрахованных территориальных фондов ОМС (СМО) по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству привела к тому, что у современных медицинских организаций отсутствует ориентир для оценки наличия в оказываемых ими медицинских услугах признаков тех нарушений, которые в большинстве случаев приводят к спорам с пациентами. Данное обстоятельство можно оценивать только как негативное, так как оно лишает медицинские организации и пациентов возможности объективно оценить качество получаемых и оказываемых медицинских услуг.
Отсутствие законодательно установленного правомочия пациента или его родных осуществлять контроль за качеством оказываемых медицинских услуг в процессе лечения и законного ориентира для определения качества медицинской услуги, по нашему мнению, является нарушением конституционно закрепленного принципа доступности медицинской помощи, направленной на охрану и укрепление здоровья населения, и способствует появлению различных злоупотреблений со стороны недобросовестных медицинских работников.
Выводы
На наш взгляд, насущной необходимостью является законодательное закрепление в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ определения понятия "дефект медицинской помощи", под которым надо понимать действия или бездействие медицинского персонала, выразившиеся в неоптимальном выборе технологии оказания медицинской помощи, нарушении требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти и обычаев делового оборота, обычно предъявляемых в сфере здравоохранения, приведшим или увеличившим риск наступления негативных последствий для здоровья пациента в результате оказанной медицинской помощи, выразившийся в затруднении стабилизации или прогрессировании имеющегося у пациента заболевания, повышении риска возникновения нового патологического процесса, что привело к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, вызывало неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением и его персоналом.
Библиографический список
1. Александрова О.Ю., Григорьев И.Ю., Тимошенкова Т.В. Правовая основа медицинской деятельности по оказанию качественной медицинской помощи. URL: http://www.rosmedstrah.ru/articles.php?id=536&show=1&theme=4/ (дата обращения: 13.05.2013).
2. Белых В.С. Гражданско-правовое обеспечение качества продукции, работ и услуг: Дис. ... д-ра юрид. наук. Екатеринбург, 1994. 290 с.
3. Брагинский М.И. Общее учение о хозяйственных договорах. Минск: Наука и техника, 1967. 260 с.
4. ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р 50646-94. Услуги населению. Термины и определения. [Электронный ресурс]: Постановление Госстандарта Рос. Федерации от 12 марта 1996 г. N 164. Документ опубликован не был. Доступ из справ.-правовой системы "КонсультантПлюс".
5. Гридин А.В. Гражданско-правовые способы обеспечения качества товаров, работ и услуг: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Краснодар, 2006. 28 с.
6. Емельянова М.Б. Стандарты и качество продукции. Правовой аспект проблемы. М.: Изд-во стандартов, 1971. 220 с.
7. Маслова А.В. Правовые аспекты деятельности по обеспечению качества и безопасности продукции: Дис. ... канд. юрид. наук. М., 2005. 130 с.
8. Мезрин Б.Н. Единство и дифференциация категории качества продукции // Гражданское право, эффективность и качество: Межвуз. сб. науч. трудов. Свердловск, 1977. Вып. 60. С. 54 - 58.
9. О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении": Приказ Минздрава Рос. Федерации от 22 янв. 2001 г. N 12. URL: http://www.rspor.ru/mods/norm_doc/mz12_2001.pdf/ (дата обращения: 13.05.2011).
10. О защите прав потребителей: Закон Рос. Федерации от 7 февр. 1992 г. N 2300-1 // Рос. газ. 1996. 7 апр.
11. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федер. закон от 29 нояб. 2010 г. N 326-ФЗ // Собр. законодательства Рос. Федерации. 2010. N 49. Ст. 6422.
12. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федер. закон от 21 нояб. 2011 г. N 323-ФЗ // Рос. газ. 2011. 23 нояб.
13. Огрызков В.М. Управление качеством продукции, стандартизация и хозяйственные договоры // Правоведение. 1975. N 5. С. 34 - 42.
14. Окрепилов В.В. Управление качеством. М.: Просвещение, 1998. 308 с.
15. Семякин М.Н. Гражданско-правовые формы (средства, способы) управления качеством продукции в системе хозяйственного механизма. Автореф. дис. ... д-ра юрид. наук. Свердловск, 1991. 46 с.
В рамках реформирования системы здравоохранения и ОМС делается многое для повышения уровня медицинских услуг. В соответствии с майскими указами президента РФ разрабатываются и реализуются социальные гарантии, защищающие право граждан на качественную медпомощь. Но что содержится в самом понятии «Качество медицинской помощи»? Как и кем контролируется этот критерий, если до сих пор не сформирован единый подход к определению этого самого качества? В настоящее время часть вопросов, касающихся КМП, регулируется Федеральным Законом «Об основах охраны здоровья граждан РФ». В этой статье мы рассмотрим основные критерии, правовые подходы и условия контроля за КМП.
Экспертиза качества медицинской помощи
Чтобы контролировать КМП, необходимо иметь объективное представление об уровне медпомощи, оказываемой субъектам ОМС в учреждениях здравоохранения. Согласно статье 64 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» контрольные функции и экспертиза КМП возложены на фонды ОМС.
С точки зрения законодателя экспертиза КМП - это:
- выявление нарушений в оказании медицинской помощи;
- проверка правильности выбора методов лечения, диагностики или реабилитации;
- проверка на предмет своевременного оказания медицинской помощи застрахованным лицам.
Существует два вида экспертизы КМП:
- плановая (случайная и тематическая);
- целевая (предусмотрена в случае жалоб застрахованных лиц, возникновения непредвиденных обстоятельств и ряда других причин).
Экспертизу может проводить только тот специалист, который состоит в территориальном реестре экспертов КМП.
Требования к эксперту:
- высшее профильное образование;
- стаж работы по специальности не менее 10 лет;
- наличие документа, подтверждающего прохождение подготовки на ведение экспертной деятельности.
Чтобы дать полноценную оценку медицинской помощи, оказываемой учреждением здравоохранения, эксперт помимо экспертизы КМП осуществляет медико-экономическую проверку. По итогам работы составляется соответствующий акт. В дальнейшем этот документ используется уполномоченными органами для разработки мер по улучшению КМП. В случае нарушений оказания медпомощи на основании акта принимаются профилактические или штрафные санкции.
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности
Организация контроля за КМП и обеспечение безопасности медицинской деятельности в учреждениях здравоохранения впервые были законодательно закреплены лишь в 2011 году в Федеральном Законе «Об основах охраны здоровья граждан РФ». Документ гласит, что этими вопросами занимаются федеральные органы власти, муниципалитеты и коммерческие системы здравоохранения. Порядок и условия проведения контроля за КМП регулируются методическими документами нормативного характера, принятыми субъектом РФ.
Существует четыре вида контроля за КМП:
- государственный,
- ведомственный;
- вневедомственный;
- внутренний.
Последний относится к обязательным лицензионным требованиям для ведения медицинской деятельности.
Внутренний контроль за КМП позволяет решить ряд важных задач по улучшению качества работы учреждения здравоохранения:
- выявить недостатки лечения и диагностики;
- повысить эффективность кадровых и материально-технических ресурсов;
- предупредить нарушения и дефекты в оказании медицинской помощи.
Безопасность медицинской деятельности — тоже необходимое условие работы учреждения. Ещё в 80-х годах прошлого столетия американский учёный Аведис Донабедиан в своих работах отмечал, что в оценке КМП безопасность имеет такое же значение, как эффективность и своевременность оказания медицинской помощи.
Производственный контроль в медицинских учреждениях
Санитарно-эпидемиологическое благополучие в учреждения здравоохранения обеспечивается с помощью производственного контроля (далее ПК), в который включены сбор и утилизация медицинских отходов, соблюдение графика дезинсекции и другие санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия. За организацию и своевременное исполнение программы ПК отвечает руководитель учреждения.
С какими проблемами часто сталкиваются при осуществлении ПК?
- Несоблюдение графика предусмотренных в программе ПК мероприятий.
- ПК осуществлён не в полном объёме.
- ПК проведён в неподходящих для лабораторных работ помещениях.
Все эти недочёты возникают, как правило, из-за нехватки знаний и опыта у медицинских работников. Замечено, что с повышением уровня компетенции медперсонала ситуация меняется в лучшую сторону.
Инфекционный контроль и инфекционная безопасность в ЛПУ
Инфекционный контроль в учреждениях здравоохранения необходим для предотвращения внутрибольничных инфекционных заболеваний, возникающих у медицинских работников во время пребывания в лечебно-профилактическом учреждении. В программу инфекционного контроля входят противоэпидемические и санитарно-гигиенические мероприятия. Своевременные меры позволяют снизить риск летальных исходов, а также сократить экономический ущерб учреждения.
Положение о внутреннем контроле качества медицинской деятельности
Проведение контроля за КМП в учреждении здравоохранения регулируется Положением о внутреннем контроле. Документ предусматривает порядок и условия осуществления контроля, список ответственных лиц, основания проверок и критерии оценивания. Согласно законодательству, Положение о внутреннем контроле за КМП содержит следующие обязательные пункты:
- цели и задачи внутреннего контроля;
- порядок организации и проведения контроля за КМП;
- порядок рассмотрения обращений граждан;
- порядок анкетирования граждан.
Принятое в учреждении здравоохранения Положение должно соответствовать законодательству РФ и нормативно-правовым актам.
Журнал контроля качества медицинской помощи. Образец заполнения
Ещё один необходимый в деле контроля за КМП документ — журнал внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Этот документ позволяет решить следующие задачи:
- регистрировать результаты проверок в каждом из отчётных периодов;
- формировать данные, которые отражают, насколько эффективно в учреждении выстроен контроль за КМП;
- обеспечивать непрерывность системы внутреннего контроля.
Журнал оформляется стандартно. На обложке содержатся сведения об учреждении здравоохранения, начале и окончании ведения журнала. Страницы прошиваются, пронумеровываются, после чего удостоверяются подписью руководителя и штампом организации.
Обнадёживающие цифры
Масштабы задач, стоящих сегодня перед российским здравоохранением, грандиозные. Постепенно улучшается качество медицинской помощи. Например, снизилась доля граждан, ожидающих приёма к врачу более 40 минут. Ещё два года назад таких посетителей в московских больницах было более 21%, а сегодня — менее 5%. Результаты внедрения контроля за КМП очевидны. Дальнейшее развитие этого направления принесёт в будущем новые успехи.
Повысить эффективность работы вашего медучреждения вам поможет участие в Международной научно-практической конференции
Лекция 2Качество медицинской помощи. Компоненты качества, его оценка, управление качеством. Система контроля качества медицинской помощи.
В условиях рыночной экономики принято считать, что качество – это свойство товара или услуги (в том числе медицинской – как социально-экономической категории) удовлетворять спрос потребителей (в здравоохранении – пациентов).
Однако, медицинская деятельность не может быть сведена к традиционному производству и, соответственно, обычные критерии качества товаров, работ и услуг не применимы в полной мере к здравоохранению.
В чём же состоят специфические социально-экономические особенности медицинской деятельности и её продукта – медицинской услуги , затрудняющие применение традиционных методов и систем оценки и обеспечения качества?
Во-первых, медицинская услуга не отделима от процесса её оказания. Медицинскую услугу нельзя рассматривать абстрактно, как явление, обладающее самостоятельными свойствами. Она не может сохраняться и потребляется в момент производства.
Во-вторых, медицинская услуга обладает неопределёнными потребительскими свойствами. В момент оказания медицинской помощи истинная потребность, нужда пациента неизвестны. Важнейшее направление деятельности врача состоит в выявлении этой потребности, диагностике патологического состояния, имеющегося у больного. Таким образом, в отличие от классического рынка , в здравоохранении производитель, а не потребитель, определяет объём предоставляемых услуг. Врачи выступают в двух ипостасях – как агенты пациентов определяющие меру потребности объёма необходимых услуг, и как производители этих услуг. В результате возможен конфликт между медицинскими и экономическими интересами врачей. Они могут преувеличить объем необходимых услуг, с выбором наиболее дорогостоящих из них. Эта информационная «асимметрия» производителя и потребителя медицинских услуг изменяет обычное взаимодействие спроса и предложения, и, как следствие, – механизмы ценообразования.
В-третьих, производство медицинских услуг осуществляется в рамках глубокого технологического противоречия, так как оно ведётся на базе современных научно-технических достижений, но в консервативной форме врачевания. С одной стороны, современная медицина использует методики, имеющие древнее происхождение, так как они формировались в течение всей истории развития медицины. Основываются они на классических способах диагностики и врачевания, таких как опрос и осмотр больного, пальпация, аускультация и т.д. Качественная оценка этих медицинских технологий крайне затруднена в силу отсутствия чётких критериев. Объясняется это, прежде всего, существенной ролью субъективного фактора, который определяется личностью и способностями врача, использующего подобные методы диагностики и лечения. Речь идёт о той сфере медицины, которая сродни искусству, объективная оценка которой весьма сложна.
С другой стороны, свою деятельность медицина реализует на основе современных медицинских технологий с привлечением последних достижений науки и техники и именно здесь находят наибольшее применение современные методики оценки качества медицинской помои (услуги).
В-четвёртых, медицинская деятельность уникальна ещё и тем, что потребитель активно участвует в её процессе. Отношение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций в огромной степени определяют КМП, получаемой им. Ответ на вопрос о степени вмешательства пациента в лечебно-профилактический процесс лежит как в сфере развития законодательной базы, так и в развитии образовательных программ для пациентов и членов их семей.
С философской точки зрения КАЧЕСТВО представляет собой категорию, выражающую неотделимую от бытия объекта его существенную определённость, благодаря которой он является именно этим, а не другим объектом. Качество отражает устойчивое взаимоотношение составных элементов объекта, которое характеризует его специфику, дающую возможность отличать один объект от других. Вместе с тем, качество выражает и то общее, что характеризует весь класс однородных объектов.
С общехозяйственной точки зрения, качество , по определению Международных (ИСО 8402) и национальных (ГОСТ 15467) стандартов, это совокупность свойств и характеристик услуг, которые определяют её способность удовлетворять установленные или предполагаемые требования.
Качество медицинской помощи (услуги) – характеристика, отражающая степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов.
На основе рекомендаций ВОЗ развёрнутое (полное) определение качества медицинской помощи может быть сформулировано следующим образом: качество медицинской помощи – это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворённость пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения .
Иногда понятие КМП отождествляют с показателями, характеризующими уровень здоровья населения, это послужило основанием для создания в ряде нормативных документов "типовых моделей конечных результатов деятельности" медицинских организаций.
В ряде случаев понятие КМП соотносят со стандартами качества. В этом смысле качество отражает полноту и достаточность диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, а также характеризует желаемое состояние здоровья пациента на момент выписки из стационара, на момент окончания курса лечения, на определенные моменты времени (изменения за год, квартал, месяц и т.д.).
В приложении к приказу Министерства здравоохранения РФ от 22.01.2001г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» приводится следующее определение: «Качество медицинской помощи – это система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному».
Понятие КМП может быть также применено для характеристики выполнения медицинскими работниками собственно медицинских методов или медицинских технологий .
К настоящему времени общепринятыми являются следующие характеристики качества:
безопасность;
адекватность;
научно-технический и профессиональный уровень;
экономичность;
доступность;
результативность;
непрерывность;
удобство;
межличностные отношения;
удовлетворённость пациента.
БЕЗОПАСНОСТЬ. Первичный принцип медицины – не навреди. Вмешательство не должно приводить к более тяжелым последствиям, чем страдание, по поводу которого оно оказывается.
АДЕКВАТНОСТЬ означает соответствие оказываемой медицинской услуги потребности (нужде), имеющейся у пациента. Адекватность можно рассматривать во-первых, как возможность получения медицинской услуги (доступность) и соответствие имевшихся у пациента ожиданий с фактически предложенными ему услугами (удовлетворенность), во-вторых, как соответствие патологического состояния, обнаруженного у пациента, и проводимых в связи с этим медицинских мероприятий, в-третьих, как степень достижимых задач лечебно-диагностического процесса (результативность). Одновременно адекватность связана с экономичностью, когда выводы о качестве лечебно-диагностического процесса делаются на основе анализа объема и структуры понесенных затрат.
НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ. Важным критерием, позволяющим адекватно судить о КМП, является уровень материально-технического, научно-технологического, кадрового и ресурсного обеспечения медицинской деятельности. В сознании потребителя сложилось представление о том, что медицинская помощь может быть качественной только в том случае, если она материально-технически оснащена, если в ее оказании участвуют новейшие приборы и устройства, что только с помощью новейших достижений научно-технического прогресса можно обеспечить по-настоящему качественную медицинскую помощь.
Отдавая должное приведенным подходам, следует признать ограниченное значение описываемого признака. Во врачебной деятельности присутствует нечто, отличающее ее от ремесла, производства и роднящее с искусством. Целый ряд методов и систем доказательств, используемых при обосновании путей диагностики и лечения, не всегда опирается на традиционные информационные источники. Иногда врач принимает абсолютно правильные решения, руководствуясь не логикой, а интуицией, в основе которой лежит необъяснимая специфическая способность к врачебной деятельности. Получение информации в этом случае происходит необъяснимыми неосознанными путями. Видимо деятельность врача с ее специфическими функциями никогда не будет заменена машиной, уровень творческих возможностей человека всегда будет опережать уровень научно-технических достижений.
ЭКОНОМИЧНОСТЬ. При ограниченном размере финансовых ресурсов, расходуемых на здравоохранение, медицинская помощь должна оказываться таким образом, чтобы финансовые расходы осуществлялись оптимально с учетом получаемых результатов и исходя из наиболее важных направлений медицинской деятельности.
В некоторых системах здравоохранения медицинские работники, экономически заинтересованные в результатах своей работы, назначают большое количество показанных и непоказанных медицинских манипуляций и процедур. В результате происходит неадекватное завышение объемов оказанных медицинских услуг, которое обусловлено не состоянием здоровья, а прямой экономической заинтересованностью врачей в проведении соответствующих процедур и операций.
Современная техника реанимации и интенсивной терапии такова, что в состоянии поддерживать биологическое существование пациента практически неограниченное время, при полном отсутствии возможности выздоровления. Имеются примеры, когда и у нас, и на Западе поддерживается существование фактически биологических объектов годами, несмотря на то, что шансов вернуться к человеческой жизнедеятельности у них нет. При этом возникает целый ряд вопросов.
Насколько экономически оправданы те огромные расходы, которые несут в результате этого лечебные учреждения? При каких обстоятельствах и в какой степени врач вправе вмешиваться в этот процесс? Кто принимает решение о прекращении мероприятий интенсивной терапии и тем самым о лишении живого объекта жизни? Таким образом, зачастую проблемы экономические переплетаются с проблемами моральными и этическими.
Особенностью категории "качество" в приложении к медицинской услуге является то, что исполнение обследования и лечения больного в полном соответствии с видом патологии и спецификацией (категорией) медицинского учреждения не всегда полностью удовлетворяет пациента в связи с отсутствием у последнего объективного представления о возможностях коррекции реального патологического состояния средствами современной медицины. С учетом этой особенности понятия надлежащего и ненадлежащего качества медицинской помощи могут быть сформулированы следующим образом.
Надлежащее качество медицинской услуги – это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.
Ненадлежащее качество медицинской услуги – это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.
Контроль качества медицинской помощи
Анализ различных методик оценки КМП показал, что наиболее приемлемой является методологическая схема, предложенная А. Donabedian, в основу которой положена так называемая триада индикаторов Донабедиана
Триада Донабедиана выделяет три группы индикаторов:
Индикаторы качества ресурсов (структуры).
Индикаторы качества процесса,
Индикаторы качества результатов.
медицинские кадры и их квалификация;
материальное обеспечение;
финансовые средства;
информационное обеспечение и т.п.
технология;
соблюдение стандартов;
диагностика;
лечение;
исходы лечения;
стоимость лечения;
среднюю длительность лечения;
доступность лечения;
безопасность лечения;
оптимальность лечения;
удовлетворённость пациента и т.п.
Экспертиза показателей структуры проводится органами лицензирования и аккредитации. Целью экспертизы является комплексная оценка готовности медицинского учреждения к оказанию соответствующих видов медицинской помощи. При этом оцениваются материально-техническая база, кадровый состав и ресурсное обеспечение.
ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ПРОЦЕССА в медицинском учреждении характеризуют собственно медицинскую технологию и организационную технологию.
Собственно медицинская технология – это технология, которая составляет сущность лечебно-диагностического процесса. Оценка медицинской технологии предусматривает подробное исследование экспертом действий врача и их оценку с учетом современных принципов оказания медицинской помощи при конкретном заболевании, индивидуальных особенностей пациента и возможностей медицинского учреждения. Организационная технология – это технология, связанная с организацией этого процесса и управлением медицинским учреждением.
ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА РЕЗУЛЬТАТОВ предполагают использование абсолютных и относительных показателей, характеризующих соотношение произведенных затрат и достигнутого результата.
Федеральное гражданское законодательство, которое может быть использовано применительно к проблеме КМП делится на общее и специальное.
К общему можно отнести:
Конституцию РФ (12 декабря 1993г).
Гражданский кодекс.
Федеральный закон " О некоммерческих организациях" (1996г.)
Закон "О защите прав потребителей" (1993г. в редакции 1996г.)
К специальному законодательству относятся:
«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.)
«Закон о медицинском страховании граждан в РФ» (1991г., в редакции1993г.)
С введением в действие закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" система контроля КМП приобрела следующий вид:
Рис. 1. Система контроля качества медицинской помощи в РФ (схематически)
Система ведомственного контроля КМП
Деятельность системы ведомственного контроля качества регламентируется, в частности , приказом МЗ МП РФ № 5 от 13.01.95 "О мерах по совершенствованию экспертизы нетрудоспособности", в котором содержатся основные положения о внедрении контроля качества. На основе этого документа, вводится новое понятие "клинико-экспертная работа".
На уровне медицинского учреждения вводится трехступенчатая экспертиза качества:
ступень – контроль осуществляют заведующие отделениями, подразделениями;
ступень – заместители главного врача по лечебной, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи;
ступень – клинико-экспертные комиссии.
Это положение устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности на территории РФ.
Экспертиза проводится по отдельным законченным случаям, как правило, по медицинской документации (карте стационарного или амбулаторного больного).
Экспертизе обязательно подвергаются:
Случаи летальных исходов.
Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений.
Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста.
Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года.
Случаи с расхождением диагнозов.
Случаи, сопровождающиеся жалобами пациента или их родственников.
Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Ведущая роль при этом принадлежит эксперту, который наряду с выполнением стандартов должен учитывать особенности данного конкретного индивидуального случая.
Во время проведения экспертизы в обязательном порядке оценивается полнота и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдения лечебных мероприятий, правильность постановки диагноза, выявляются дефекты и устанавливаются причины их возникновения.
Полученная в результате экспертизы информация, содержащая рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков, доводится до сведения руководства лечебно-профилактического учреждения и органов управления здравоохранением.
Необходимо подчеркнуть, что ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к производителям медицинских услуг. Его результаты сопоставляются с данными вневедомственного контроля. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут и должны быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.
Система вневедомственного контроля КМП
Сформирована в ходе реализации Закона "О медицинском страховании граждан в РФ", когда субъектам ОМС – страховых компаниям и территориальным фондам ОМС было дано право на проведение независимой экспертизы качества медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам.
Несмотря на то, что некоторые субъекты вневедомственного контроля существовали и ранее, дополнительный импульс становлению системы был дан именно введением ОМС.
Очевидно, это связано не только с появлением законодательной базы, но и с появившейся экономической мотивацией у отдельных субъектов к эффективному проведению контроля.
Основной задачей субъектов вневедомственного контроля КМП является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи определенного качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, средств ОМС и социального страхования.
Вневедомственный контроль КМП осуществляется в основном по следующим направлениям:
проверка выполнения договорных обязательств между медицинским учреждением и СМО;
проверка выполнения договорных обязательств между СМО и страхователем;
изучение удовлетворенности пациентов уровнем предоставляемой медицинской помощи;
подготовка рекомендаций по совершенствованию организации медицинской помощи, повышению ее качества;
соблюдение инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;
соответствие предъявляемых в страховую компанию счетов-реестров фактически выполненному объему работы.
контроля результата;
целевого контроля;
планового контроля.
медицинская эффективность услуги;
экономическая эффективность.
70 % используется на устранение причин неудовлетворительного КМП (повышение квалификации персонала, приобретение и ремонт оборудования,внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда медицинского персонала;
10 % направляется в резерв оплаты медицинских услуг СМО;
20 % используется на оплату расходов по ведению дела СМО и в первую очередь – на организацию и проведение экспертизы КМП.
От уровня качества оказания медицинских услуг в медицинском бизнесе зависит успех каждой частной клиники в целом. Но необходимые для работы навыки сотрудников не сводятся только к медицине. Современный медик должен уметь взаимодействовать с клиентом при лечении.
Качество оказания медицинской услуги пациентам – классификация, специфика
Что такое медицинская услуга? По сути, это действие или комплекс действий, задача которых - профилактика заболеваний, их диагностика и лечение, которые проходят согласно определенному законом порядку, и у которых есть вполне конкретная стоимость. Классификация медицинских услуг разделяет их на несколько видов:
- простые
- сложные
- комплексные.
Стандарты для качества оказания медицинской услуги строго контролируются государством, по сути, государство берет на себя ответственность за оценку их качества (приказ Минздрава No240 от 14.05.2015). Принят список критериев качества оказания медицинской услуги, основываясь на которые, хотя бы раз в течение года оценивается общественное мнение о качестве оказания медицинских услуг и работе медицинской организации:
- До какой степени доступна предоставляемая информация о частной клинике или медицинской компании?
- Всем ли доступно получение медицинских услуг?
- Довольны ли пациенты условиями записи на получение услуг?
- Высокий ли уровень у медицинского обслуживания и каково качество оказания медицинских услуг из ассортимента медорганизации?
Оценка качества оказания медицинских услуг обычно зависит от разных факторов. При оценке учитывается расположение самой клиники, наличие около нее парковки или остановки общественного транспорта. Рассматривается качество ремонта, наличие работающего, доступного и понятного сайта клиники, близость аптечных пунктов, наличие в клинике кофе-машин или аппаратов, и прочего.
Составляющие качества медицинской услуги – хорошо организованная медпомощь и клиентоориентированное сервисное обслуживание.
ВАЖНО!
Уровень качества оказания медицинской услуги - это аналог соотношения реального объема предоставленной медпомощи клиенту с чаяниями и ожиданиями самого клиента. При оценке рассматривается и достигнутый результат прошедшего лечения, и общение пациента с врачом, и интерьер, и условия обстановки непосредственно в клинике.
Особенности медицинских услуг
Периодически случаются и такие ситуации, при которых ожидания пациента не всегда совпадают с уровнем качества оказания медицинских услуг. Однако рассматривая такую ситуацию, помните и о том, что влияние предоставляемой медицинской услуги с учетом ее специфики всегда индивидуально – каждый пациент всегда воспринимает ее по-своему. Особенность медицинской услуги кроется в самой ее сущности: это не розничный товар, и врач не может показать процедуру пациенту, а затем ее собственно сделать. В зависимости от уровня болевого порога даже обычный укол пациент может воспринять по-разному.
Безусловно, любой медсотрудник без труда опишет влияние какого-либо медпрепарата на человека либо сможет описать процессы, происходящие при его действии. Особенность медицинских услуг состоит в том, что спрогнозировать, как именно этот препарат подействует именно на конкретного пациента, предугадать на самом деле сложно. Таким образом, характер предоставляемых медицинских услуг неоднороден и спрогнозировать его результаты в детальной точности с точки зрения клиента вряд ли возможно .
Пациент, получающий медицинскую помощь, обычно имеет некоторые общие представления о том, что входит в состав медицинской услуги, по поводу которой он обратился, и исходя из своих ощущений и соответствия своим ожиданиям и дает оценку качества оказания медицинских услуг, их результату или же степени полезности. Однако врач, в свою очередь, не всегда осознает, что становится лицом, отвечающим за , что за деньги пациента он обязан полностью удовлетворить его ожидания. К сожалению, оценка качества медицинской услуги, сформировавшаяся у пациента, и оценка качества той же услуги с точки зрения врачом далеко не всегда совпадают. Медработники в первую очередь ориентируются на профессионализм, достигнутый результат, уровень компетенции, безопасность и эффективность лечения. Но пациенты - на квалифицированность (с их точки зрения) оказания медпомощи и процессы, происходящие во время течения лечения.
В реальности одной из особенностей медицинских услуг оказывается, что пациенту почти невозможно определить уровень профессионализма специалиста, на консультацию к которому он обратился, но итоговая его оценка будет на деле формироваться от дальнейших изменений в состоянии здоровья пациента и от условий, получаемых им медуслуг.
Взаимодействие между врачами и пациентами непосредственно влияет на оценку качества оказания медицинской услуги. Например, если врач клиники поставил диагноз пришедшему к нему пациенту и, ничего ему после этого не поясняя, начал процесс лечения. Как показывает статистика, в этом случае высокая степень неудовлетворения качеством оказания медицинской услуги у пациента отмечается в половине случаев. Да, возможно, доктор не сделал никакой ошибки в выбранном им методе лечения, но в таком разрезе у пациента откровенно отсутствует ощущение его влияния на выбор оптимального способа лечения. И отсутствие влияния пациента на происходящее, то, что пациенту фактически не предоставляют выбора, порой напрямую сказывается на оценке труда врача. Это тоже относится к особенностям медицинских услуг.
Зачастую отрицательные отзывы о лечащем враче и негативные оценки качества оказания медицинских услуг возникают по той причине, что врачи используют специализированную, понятную только им терминологию. В итоге неясные слова пациентами иногда воспринимаются как попытка обмана со стороны медиков.
РЕКОМЕНДАЦИЯ!
Пациентам клиники важно, чтобы при лечении врач разъяснял конкретную необходимость проведения назначенной процедуры. Также важно, чтобы решение клиента играло главную роль. То есть, кроме профессионализма доктора, важно его умение строить процесс общения со своими пациентами.
Современный пациент рассматривает качество оказания медицинских услуг так же, как и качество услуги, получаемые им в прочих сферах. Он обращает внимание на:
- договор
- наличие гарантии качества
- соблюдение его прав
- собственную комфортность
- четкость в описании услуг
- акции клиники
- скидки
- дополнительные медицинские услуги.
Человеку важно осознавать, что медицинский персонал в нем действительно заинтересован. Обычно пациенты характеризуются высокой личной осведомленностью. Они могут благодаря интернет-ресурсам даже поставить себе самостоятельный диагноз, подобрать последующий потенциальный курс лечения, определиться с характеристиками требующегося им лечащего специалиста. Исходя из этого, интернет-репутация, да и просто репутация каждого врача частной клиники находится в зависимости от степени удовлетворенности пациента и его знакомых или родственников.
ГОВОРИТ ЭКСПЕРТ
Александр Пихоцкий, к.м.н, руководитель направления контроля качества сети клиник «Альфа-Центр Здоровья »:
Качество оказания медицинских услуг оценивается надзорными и контролирующими органами в сфере здравоохранения.
Медицинская организация осуществляет внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с приказами Минздрава России, Росздравнадзора и Роспотребнадзора.
При оценке качества необходимо руководствоваться Приказом Минздрава России РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Контролерами качества медицинской помощи являются:
|
Внешние |
Внутренние |
|
Росздравнадзор |
Заведующий отделением, заместитель главного врача по КЭР, Главный врач |
|
Роспотребнадзор |
Врач-эксперт клиники, менеджер по качеству |
|
Минздрав региона |
Руководитель направления контроля качества |
|
Страховая компания |
Медицинский директор |
|
Прокуратура, СК, МВД |
Врач-специалист по профилю - «второе мнение» |
|
Юридическая служба |
Клинико-экспертная работа, врачебные комиссии, клинические разборы и конференции являются основой для управления качеством медицинской помощи – помогают врачам в своей профессиональной деятельности следовать стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, оказывать медицинские услуги надлежащего уровня.
Ответственность за нарушения бывает административная, в ряде случаев уголовная, и, безусловно, возникают репутационные издержки для клиники и врача персонально.
Стремительная диджитализация современного общества, активный рост информирования населения о своих правах, а также судебная практика в сфере здравоохранения напрямую усиливают роль превентивных мероприятий менеджмента медицинской организации, направленных не только на пост-контроль, а прежде всего на управление процессом оказания медицинских услуг
Дополнительным инструментом контроля и оценки качества оказания медицинских услуг в «Альфа-Центр Здоровья» является автоматизированная проверка медицинской документации в 1С с присвоением баллов по результатам работы каждого врача и отделения в целом, позволяющая формировать рейтинг врача-специалиста, а также на основе объективных критериев выявлять и предупреждать «слабые» места в деятельности врачей и среднего медицинского персонала. Также в федеральной сети наших клиник работает институт ведущих специалистов по наиболее значимым профилям медицинской деятельности (акушерство и гинекология, стоматология, хирургия, онкология, оториноларингология, ультразвуковая диагностика).
Регулярное обучение врачей из разных городов присутствия сети «Альфа-Центр Здоровья» - вебинары, онлайн-курсы, размещаемые на внутреннем корпоративном портале информационные ресурсы (тесты, сложные клинические задачи), предоставление доступа к национальным и международным клиническим рекомендациям, онлайн-лекциям, выступлениям ведущих профессоров, привлечение ведущих спикеров для проведения мастер-классов – все это повышает общий уровень подготовки врачей, то есть напрямую влияет на качество оказания медицинских услуг.
Качество медицинской помощи формирует профессиональную среду и, в то же время, сама среда влияет на развитие и совершенствование медицинского производства, и качество оказываемых медицинских услуг.
