Ямка диска зрительного нерва. Клиническая оптическая когерентная томография: ямка зрительного нерва Текст научной работы на тему «Наш опыт хирургического лечения ямки диска зрительного нерва»

Ямка зрительного нерва представляет собой овальное серое, белое или желтоватое углубление диска зрительного нерва. Обычно ямки зрительного нерва локализуются в его височной части, но могут локализоваться в любом секторе. Располагающиеся в височной части диска ямки часто сопровождаются изменениями прилегающего перипапиллярного пигментного эпителия. Более чем в 50% случаев со дна или из края ямки ДЗН выходят одна или две цилиоретинальные артерии. Хотя чаще всего ямки диска зрительного нерва односторонние, в 15% случаев наблюдаются двусторонние аномалии.

Ямки диска зрительного нерва представляют собой выпячивания диспластической сетчатки в выстланный коллагеном карман, ориентированный назад и часто через дефект в решетчатой пластинке проникающий в субарахноидальное пространство. В описаниях семейных случаев ямки диска зрительного нерва предполагается аутосомно-доминантное наследование.

В случаях односторонней аномалии диск немного крупнее, чем в норме. При отсутствии скопления субретинальной жидкости острота зрения нормальная. Дефекты полей зрения вариабельны и часто не соответствуют локализации ямки ДЗН. Наиболее часто наблюдается парацентральная дугообразная скотома, тянущаяся от увеличенного слепого пятна. Ямки диска зрительного нерва редко являются симптомом сопутствующих мальформаций ЦНС. При глаукоме нормального давления описаны приобретенные углубления диска зрительного нерва, неотличимые от ямки ДЗН.

Серозная макулярная отслойка развивается в 25-75% глаз с ямками диска зрительного нерва, обычно она проявляется в третьем и четвертом десятилетии жизни. Витреальные тракции краев и тракционные изменения «крыши» ямки могут вызывать позднюю макулярную отслойку.

Считалось, что все макулярные отслойки , сопутствующие ямке , являются серозными, но при стереоскопическом исследовании макулы в комбинации с кинетической периметрией выявлены следующие изменения:
1. При шизисоподобном расслоении внутренних слоев сетчатки формируется сообщение с ямкой зрительного нерва, вследствие чего развивается относительная центроцекальная скотома.
2. За пределами расслоения внутренних слоев в макулярной области формируется разрыв наружных слоев, вызывающий появление плотной центральной скотомы.
3. Вокруг макулярного разрыва формируется отслойка наружных слоев (предположительно, вследствие поступления жидкости из зоны расслоения внутренних слоев); эта отслойка напоминает отслойку ПЭС, но при флюоресцентной ангиографии ее гиперфлюоресценции не наблюдается.
4. Площадь отслойки наружных слоев может увеличиваться и перекрывать расслоение внутренних слоев, такие изменения офтальмоскопически и гистологически идентичны первичной серозной макулярной отслойке.

Конечной стадией процесса в глазах с ямками диска зрительного нерва , вероятно, являются изменения, соответствующие гистологической картине отслойки сенсорной сетчатки макулярной области, но остается неясным, является ли этот механизм универсальным для всех макулярных отслоек при ямках диска зрительного нерва (ДЗН).

Риск развития макулярной отслойки выше в глазах с крупными ямками, локализованными в височных квадрантах. Возможно, вследствие возрастных особенностей витреопапиллярных тракций серозные макулопатии у детей с ямками диска зрительного нерва (ДЗН) могут разрешаться самостоятельно. Спонтанное прилегание наблюдается приблизительно в 25% случаев. Большинство макулярных отслоек при ямках диска зрительного нерва (ДЗН) при отсутствии лечения приводят к перманентному снижению зрения, даже при спонтанном прилегании.

У некоторых пациентов постельный режим и двусторонние окклюзионные повязки позволяют добиться прилегания сетчатки, предположительно вследствие уменьшения витреальных тракций. Попытки блокировать ток жидкости из ямки диска зрительного нерва (ДЗН) в макулу с помощью лазеркоагуляции в основном оказались безуспешными, вероятно, вследствие невозможности блокировать полость ретиношизиса. Витрэктомия с газовой тампонадой и лазеркоагуляцией обеспечивает длительное повышение остроты зрения. Источник интраретинальной жидкости в глазах с ямками диска зрительного нерва остается неустановленным. Возможные источники включают в себя:
1. Стекловидная полость через ямку.
2. Субарахноидальное пространство.
3. Кровеносные сосуды не дне ямки.
4. Пространство глазницы, окружающее твердую мозговую оболочку зрительного нерва.

Хотя при флюоресцентной ангиографии наблюдается ранняя гипофлюоресценция ямки диска зрительного нерва с последующей поздней гиперфлюоресценцией, просачивания флюоресцеина через ямку обычно не отмечается, также не происходит проникновения флюоресцеина в субретинальное пространство макулы. Поздняя гиперфлюоресценция строго коррелирует с наличием начинающихся в ямке цилиоретинальных артерий. При биомикроскопии на щелевой лампе часто выявляется тонкая мембрана, закрывающая ямку или персистирующий канал Cloquet, заканчивающийся у края ямки. У собак был продемонстрирован активный ток жидкости из стекловидной полости через ямку в субретинальное пространство. У людей этот механизм обнаружить не удалось.

Патогенез ямок диска зрительного нерва (ДЗН) не выяснен. Большинство авторов рассматривают ямки как вариант колобом диска зрительного нерва. Однако:
1. Ямки диска зрительного нерва (ДЗН) обычно односторонние, спорадические и не сопровождаются системными аномалиями. Колобомы часто двусторонние, обычно аутосомно-доминантные и могут сопутствовать мультисистемным расстройствам.
2. Ямки диска зрительного нерва (ДЗН) редко сопровождаются колобомами радужки или сетчатки и сосудистой оболочки.
3. Ямки диска зрительного нерва (ДЗН) обычно локализуются в зонах, не имеющих отношения к эмбриональной щели.

Патология зрительного нерва в большинстве случаев является следствием общих заболеваний, особенно болезней головного мозга. Различают врожденные аномалии развития зрительного нерва, воспаления (невриты), застойный сосок, атрофии, повреждения. Сосудистые нарушения у детей встречаются крайне редко. Патология зрительного нерва, как правило, приводит к нарушению зрительных функций, которое является основным симптомом, которые замечают больные. В детском возрас!е диагностика заболеваний зрительного нерва затруднена и их нередко поздно «обнаруживают, так как дети, особенно дошкольники, обычно не замечают нарушений зрения, особенно при одностороннем процессе.

Аномалии зрительного нерва

Аплазия и гипоплазия диска зрительного нерва . Аплазия диска зрительного нерва - его врожденное отсутствие, является редкой одно- или двусторонней аномалией. Она часто сочетается с другими пороками развития глаза и центральной нервной системы. В случаях истинной аплазии отсутствуют диск и волокна зрительного нерва, ретинальные ганглиозные клетки и ретиналь-ные сосуды. Зрительные функции отсутствуют {Francois J., 1961].

Одним из вариантов аномалии является аплазия нервных структур при нормальном развитии мезодермальных элементов в стволе зрительного нерва и центральных сосудов. Эта аномалия называется аплазией диска или третьего нейрона, сетчатки.

Гипоплазия диска зрительного нерва встречается чаще, чем его аплазия, но также довольно редко. При гипоплазии диск зрительного нерва на одном или обоих глазах уменьшен в размере до 1/3-1/2 его нормальной величины. Нередко он окружен зоной пигментации. Сосудистая система диска нормально развита, реже отмечается извитость сосудов. При рентгенологическом исследовании иногда выявляют уменьшение размера зрительного отверстия, что свидетельствует о распространении гипоплазии в.проксимальном направлении. Гипоплазия диска зрительного нерва нередко сочетается с микрофтальмом, аниридией, недоразвитием глазницы. Одновременно могут наблюдаться задержка психофизического развития, гемиатрофия лица на стороне поражения. Зрительные функции резко нарушены и зависят от степени гипоплазии. При сочетании гипоплазии диска зрительного нерва «с нистагмом и косоглазием, а также ее слабой выраженности необходимо проводить дифференциальную диагностику с амблиопией.

Анатомическая сущность аплазии и гипоплазии диска зрительного нерва состоит в отсутствии всех или части зрительнонервных волокон. Аномалия возникает в результате задержки врастания волокон в канал зрительного нерва, вследствие чего они не достигают диска.

Ямки (углубления) в диске зрительного нерва - нередко встречающаяся врожденная аномалия, патогенез которой не совсем ясен. В. Н. Архангельский (1960) рассматривает ее как вариант гипоплазии диска с частичной задержкой врастания нервных волокон, другие авторы связывают формирование ямок с внедрением складок рудиментарной сетчатки в межвлагалищные пространства зрительного нерва.

Ямки легко выявляются при офтальмоскопическом исследовании в виде темноватых пятен (так как дно их не освещается офтальмоскопом) с четкими краями, овальной, округлой и щелевидной формы. Чаще ямки располагаются в височной части диска, ближе к его краю. Размер их колеблется от 1/2 до 1/8 диаметра диска, глубина варьирует от чуть заметной до 25 дптр, иногда дна совсем не видно. Нередко оно прикрыто сероватой вуалеоб-разной тканью; на дне могут быть видны сосуды. Аномалия чаще односторонняя. Ямки могут быть единичными (чаще) и множественными (до 2-4). Центральные сосуды, как правило, не изменены и обходят ямку. Более чем в половине случаев при этой аномалии в глазу выявляют цилиоретинальную артерию.

Функции глаза нередко не изменены . Однако могут выявляться дефекты поля зрения: увеличение слепого пятна, секторальные выпадения, реже центральные и парацентральные скотомы. Снижение зрения обычно связано с разнообразными макулярными изменениями - от картины центральной серозной ретинопатии, отека разной степени выраженности, макулярных кист, кровоизлияний, различных пигментных нарушений до грубых дегенеративных очагов. Патогенез изменений в макулярной зоне не совсем ясен. В связи с расположением ямок в височной части диска может нарушаться питание макулы. Результаты флюоресцентной ангиографии свидетельствуют о наличии субре-тинального тока жидкости от ямки к желтому пятну, что, очевидно, связано с нарушением проницаемости сосудов в области ямки.

Увеличение диска зрительного нерва (megalopapilla) - редко встречающаяся аномалия, одно- или двусторонняя. Диски могут быть увеличены в разной степени, иногда отмечается почти удвоение их площади. Аномалия скорее всего связана с увеличением количества мезодермальной или поддерживающей ткани при инвазии зрительного стебелька. Острота зрения может быть снижена в разной степени.

Инверсия диска зрительного нерва - его обратное, перевернутое расположение. Отличается от обычного состояния лишь офтальмоскопической картиной: отмечается поворот диска на 180° или, реже, 90° и менее. Инверсия диска может сочетаться с врожденным конусом, нередко сопровождается аномалиями рефракции, вследствие чего снижается острота зрения.

Ямки диска зрительного нерва представляют собой врожденный дефицит ткани в головке зрительного нерва. У 50 % людей, имеющих эту аномалию, обычно в возрасте 20-40 лет, возникает серозная отслойка сетчатки макулярной области. Частота встречаемости - 1 случай на 1 1000. У 10-15 % пациентов поражаются оба глаза. Впервые заболевание описано Т. Wiethe.

Патогенез

Патогенез ямки диска зрительного нерва неясен. Некоторые авторы предполагают, что ямка диска зрительного нерва является легкой формой колобомы зрительного нерва, т.е. тоже обусловлена неполным закрытием глазной щели. Аргументами, подтверждающими эту точку зрения, ее сторонники называют достаточно редкие случаи сочетания колобомы и ямки диска зрительного нерва.

Существуют факты, не согласующиеся с этой гипотезой:

• во-первых, ямки диска часто располагаются в местах, имеющих отношения к эмбриональной щели;
• во-вторых, ямки диска обычно односторонние, спорадические и не сочетаются с другими аномалиями развития;
• в-третьих, ямки диска не сочетаются с колобомами радужки или сетчатки.

Несмотря на то что колобома зрительного нерва может иногда представлять собой кратерообразную деформацию, напоминающую ямку диска зрительного нерва, и бывает трудно отличить локализующуюся в нижнем сегменте ямку от маленькой колобомы, изложенные выше факты кажутся достаточными для доказательства очевидной разницы в патогенезе колобом и ямок зрительного нерва. Наличие одного или нескольких цилиоретинальных сосудов, выходящих из большинства ямок зрительного нерва, позволяет предполагать, что этот факт тоже как-то связан с патогенезом аномалии.

Приблизительно в 45-75 % глаз с врожденной ямкой диска зрительного нерва развивается серозная отслойка макулы. Ход развития макулярных осложнений:

1. формируется ретиношизис внутренних слоев сетчатки, полость которого сообщается непосредственно с ямкой диска
2. образуется разрыв наружных слоев сетчатки ниже границ полости ретиношизиса;
3. отслойка наружных слоев развивается вокруг макулярного разрыва, что связано с притоком жидкости из полости ретиношизиса (отслойка наружных слоев сетчатки при офтальмоскопии может имитировать отслойку пигментного эпителия, но при ФАГ не отмечается характерной для последней гиперфлюоресценции);

Отслойка наружных слоев в конечном итоге увеличивается и облитерирует полость ретиношизиса. На этой стадии осложнение клинически неотличимо от первичной серозной макулярной отслойки.

Клинические проявления

При офтальмоскопии ямка диска зрительного нерва выглядит как углубление округлой, овальной, иногда полигональной формы, имеющее белый, серый или желтый цвет. Обычно она располагается в височной части диска, иногда в центре и крайне редко - в его носовой части.

Диаметр ямок диска зрительного нерва варьирует от 1/3 до 1/8 РД. Заболевание чаще одностороннее. Билатеральные ямки диска зрительного нерва встречаются в 15 % случаев. При одностороннем поражении аномальный диск кажется слегка увеличенным по сравнению с нормальным.

Серозная отслойка сетчатки возникает преимущественно при ямке диска височной локализации. Эта отслойка имеет каплевидную форму и начинается от височного края диска, распространяясь на область макулы, иногда захватывает весь задний полюс, не выходя за пределы темпоральных сосудистых аркад.

• Со временем на задней поверхности отслоенной сетчатки могут откладываться сероватые преципитаты.
• При длительном существовании отслойки в ее зоне могут отмечаться альтерации пигментного эпителия,
• образование микрокист в толще отслоенного нейроэпителия,
• в редких случаях - сквозные макулярные разрывы.

Эта аномалия диска часто сочетается с врожденным перераспределением пигмента в перипапиллярной области и наличием цилиоретинальной артерии (59 %случаев). Область ямки может быть прикрыта сероватой мембраной с множеством отверстий.

Диагностика

При значительных размерах ямки диска можно получить ее сагиттальный срез, используя В-эхографию; при небольших размерах - оптическую когерентную томографию.

Острота зрения у пациентов сохраняется нормальной до момента появления макулярных осложнений. К 16-летнему возрасту из-за развития макулярной отслойки нейроэпителия остроту зрения 0,1 и ниже отмечают у 80 % пациентов.

Дефекты поля зрения разнообразны и часто не коррелируют с локализацией ямки, часто выявляют различные нарушения в виде расширения слепого пятна или появления маленьких парацентральных или серповидных скотом. При персистирующих макулярных изменениях дефекты в поле зрения прогрессируют. Выявляемые в ноле зрения скотомы соответствуют обнаруживаемым при офтальмоскопии или ФАГ дефектам пигментного эпителий сетчатки.

На ангиографии ямка диска выглядит как зона гипофлюоресценции в раннюю и промежуточную фазу. У большинства пациентов отмечается ее гиперфлюоресценция в позднюю фазу. Диффузия красителя за пределы ямки, в область серозной отслойки сетчатки обычно отсутствует.

Зона серозной отслойки гипофлюоресцентна в раннюю фазу за счет экранирования хориоидальной флюоресценции. На отсроченных снимках определяется ее слабая гиперфлюоресценция. При наличии локальных альтераций пигментного эпителия отмечается гиперфлюоресценция по типу окончатых дефектов.

ЭРГ сохраняется нормальной у большинства пациентов даже в случае макулярных осложнений. ЗВП не изменены до момента развития макулярной отслойки. С появлением макулярных осложнений во всех случаях отмечают снижение амплитуды компонента Р 100 , реже - удлинение его латентности.

Гистологически ямка диска зрительного нерва представляет собой грыжевидное выпячивание элементов нейросенсорной сетчатки в области дефекта решетчатой пластинки склеры. Ретинальные волокна опускаются внутрь ямки, затем возвращаются и выходят перед входящим зрительным нервом. Некоторые ямки сообщаются с субарахноидальным пространством.

Возникновение отслойки сетчатки связывают с пассажем внутриглазной жидкости под сетчатку в области ямки зрительного нерва или проникновением ликвора из субарахноидального пространства по межоболочечным пространствам зрительного нерва.

Дифференцировать эту отслойку следует с другими серозными отслойками макулы, в первую очередь центральной серозной хориопатией.

Эволюция и прогноз

Возникновение серозной отслойки сетчатки ведет к значительному снижению зрения. Оно становится необратимым при сохранении отслойки дольше 6 месяцев. Спонтанное прилегание серозной отслойки в результате резорбции субретинальной жидкости происходит примерно в 25 % случаев и может отмечаться через многие месяцы и даже годы с момента ее появления. При длительном существовании серозной отслойки сетчатки страдает пигментный эпителий в зоне отслойки, описаны случаи формирования сквозного макулярного разрыва. Возможным осложнением является хориоидальная неоваскуляризация у края диска зрительного нерва.

Лечение

Консервативное лечение, включающее дегидратационную терапию и местное применение кортикостероидов, неэффективно. Ранее для блокирования тока жидкости из ямки диска к макуле использовали лазерную коагуляцию сетчатки, но эффективность данной методики была достаточно низкой и трудно прогнозируемой из-за невозможности адекватного перекрывания полости ретиношизиса при помощи одной лишь лазерной коагуляции.

В настоящее время пользуются комбинированной методикой, включающей витрэктомию с последующей интравитреальной тампонадой расширяющимся перфлюорокарбоновым газом и барьерной лазерной коагуляцией. Комбинированное лечение позволяет достичь повышения остроты зрения у всех больных, анатомического успеха - у 87 %.

Владельцы патента RU 2559137:

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения ямки диска зрительного нерва. С височной стороны от ямки диска зрительного нерва (ДЗН) посредством проведения кругового макулорексиса и пилинга внутренней пограничной мембраны (ВПМ) формируют лоскут ВПМ и в среде ПФОС отсепаровывают его, не доходя до кольца ДЗН 0,5-0,8 мм. Отсепарованный лоскут ВПМ переворачивают, накрывают им ямку ДЗН. Осуществляют легкое компрессионное воздействие на лоскут над ямкой ДЗН. Выполняют замену ПФОС на воздух. При этом наконечник витреотома располагают с носовой стороны от ДЗН. Способ позволяет уменьшить травматичность хирургического вмешательства, создать препятствие току жидкости из ямки ДЗН в макулярную зону, обеспечить герметизацию ямки ДЗН, разрешение макулярной отслойки, сохранение или улучшение зрительных функций.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения ямки диска зрительного нерва.

Ямка диска зрительного нерва (ДЗН) является довольно редкой врожденной аномалией развития, встречается у 1 на 11 тысяч офтальмологических пациентов. Приблизительно в 85% случаев заболевание носит односторонний характер, мужчины и женщины болеют одинаково часто. Проявляется в возрасте от 20 до 40 лет снижением зрения, обусловленным макулярными нарушениями .

Наиболее частым осложнением ямки ДЗН является расслоение (шизис) сетчатки в макуле. Одной из вероятных причин формирования ретиношизиса в макулярной области является ток цереброспинальной жидкости из субарахноидального в субретинальное пространство. Не исключено проникновение интравитреальной жидкости через ямку ДЗН, которое при длительном существовании приводит к развитию кистовидного макулярного отека и даже сквозного макулярного разрыва. Оптическая когерентная томография четко иллюстрирует дефекты ДЗН и расслоение сетчатки, изменения, происходящие в фовеа.

Хирургическое лечение ямки ДЗН заключается в проведении витрэктомии и газовоздушной тампонады витреальной полости . Эффективность данного метода невысокая, что требует выполнения повторных вмешательств.

Новым подходом к лечению ямки ДЗН является создание барьера току жидкости в макулярную зону путем пломбирования ямки аутологичной склерой . Эта методика достаточно эффективна, однако не исключает рецидива макулярной отслойки и довольно травматична.

Задачей изобретения является создание эффективного малотравматичного способа хирургического лечения ямки диска зрительного нерва.

Техническим результатом заявляемого способа является уменьшение травматичности хирургического вмешательства, создание препятствия току жидкости из ямки ДЗН в макулярную зону, герметизация ямки ДЗН, разрешение макулярной отслойки, сохранение или улучшение зрительных функций.

Технический результат достигается тем, что согласно изобретению с височной стороны от ямки ДЗН посредством проведения кругового макулорексиса и пилинга ВПМ формируют лоскут ВПМ и в среде ПФОС отсепаровывают его, не доходя до кольца ДЗН 0,5-0,8 мм, отсепарованный лоскут ВПМ переворачивают, накрывают им ямку ДЗН, осуществляют легкое компрессионное воздействие на лоскут над ямкой ДЗН, после этого выполняют замену ПФОС на воздух, при этом наконечник витреотома располагают с носовой стороны от ДЗН.

Технический результат достигается за счет того, что:

1) формируют лоскут ВПМ посредством проведения макулорексиса и пилинга ВПМ, что минимизирует травматическое воздействие на сетчатку;

2) сохраняют участок ВПМ с височной стороны от ямки ДЗН между зонами пилинга ВПМ, что позволяет сформировать лоскут ВПМ для пломбирования ямки ДЗН и создания барьера току жидкости в макулярную зону;

3) накрывают ямку ДЗН перевернутым лоскутом ВПМ и осуществляют легкое компрессионное воздействие на лоскут над ямкой ДЗН, что позволяет запломбировать ямку ДЗН и создать барьер току жидкости в макулярную зону.

Способ осуществляют следующим образом.

Предварительно выполняют трансконъюнктивальную 3-портовую 25 g витрэктомию по стандартной методике, частота - от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум - от 5 до 400 мм рт. ст. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) используют стандартные красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляют при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая ее к периферии.

Затем удаляют ВПМ в макулярной зоне, выполняя круговой макулорексис. Далее приступают к формированию лоскута ВПМ, которое проводят в несколько последовательных действий. На границе макулорексиса на 6-ти часах с помощью микропинцета щипком отделяют кончик ВПМ от сетчатки (действие 1). Затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны движением, направленным к нижней височной аркаде, не доходя до нее 0,5 мм (действие 2). Далее перехватывают край ВПМ и проводят ее отсепаровку вдоль нижней височной аркады в сторону ДЗН на протяжении 2-3 часовых меридианов (действие 3). После этого перехватывают край ВПМ и выполняют движение, подобное действию 2, но в обратном направлении и вплоть до границы кругового макулорексиса, отделяя, таким образом, участок ВПМ от сетчатки (действие 4).

После формирования и удаления первого участка ВПМ приступают к формированию второго участка ВПМ. Для этого возвращаются в точку, откуда начинали выполнять действие 4, щипком отделяют кончик ВПМ от сетчатки, затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны движением, направленным вдоль нижней височной аркады в сторону ДЗН на протяжении 2-3 часовых меридианов (действие 5), после чего перехватывают край ВПМ и из этой точки повторяют действие 4 (действие 6), в результате чего отделяют от сетчатки второй участок ВПМ.

После формирования и удаления второго участка ВПМ из точки, откуда начинали выполнять действие 6, осуществляют круговое движение в сторону нижней височной аркады настолько, насколько позволяет отделиться мембрана (действие 7).

В результате вышеописанных действий между зонами пилинга ВПМ сохраняется лоскут ВПМ.

Следующим этапом выполняют замену жидкости на воздух и дренируют субретинальную жидкость в зоне ямки ДЗН. Затем вводят 1,5-2,0 мл ПФОС и в среде ПФОС отсепаровывают сохраненный между зонами пилинга ВПМ лоскут ВПМ, не доходя до кольца ДЗН 0,5-0,8 мм. Отсепарованный лоскут ВПМ переворачивают, накрывают им ямку ДЗН, при помощи пинцета осуществляют легкое компрессионное воздействие на лоскут над ямкой ДЗН. После этого выполняют замену ПФОС на воздух на вакууме 30-40 мм рт. ст., не допуская резкого скачка давления в ходе аспирации ПФОС, при этом наконечник витреотома располагают с носовой стороны от ДЗН, стараясь максимально удалить жидкость из-под лоскута и исключить его смещение. На заключительных этапах удаления ПФОС осуществляют компрессионное воздействие на лоскут над ямкой ДЗН, тем самым выдавливая остатки ПФОС из-под лоскута ВПМ.

Завершают операцию наложением трансконъюнктивальных узловых швов 7-00 викрил на участки склеротомии, в полость глаза с использованием иглы 30 g транссклерально клапанно вводят 1 мм 3 20% SF6 газа до достижения легкого гипертонуса.

Изобретение поясняется следующими клиническими данными.

По предложенному способу пролечены 4 пациента с ямкой ДЗН в возрасте от 15 до 37 лет. Острота зрения до операции составляла от 0,01 до 0,25. Во всех случаях вмешательство было выполнено в полном объеме, интраоперационных осложнений, в том числе ятрогенных повреждений сетчатки, ни у одного пациента не отмечено.

Срок наблюдения - 12 месяцев. Во всех случаях по данным оптической когерентной томографии наблюдали редуцирование макулярной отслойки, герметизацию ямки ДЗН. Острота зрения к концу срока наблюдения составила от 0,1 до 0,8.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает уменьшение травматичности хирургического вмешательства, создание препятствия току жидкости из ямки ДЗН в макулярную зону, герметизацию ямки ДЗН, разрешение макулярной отслойки, сохранение или улучшение зрительных функций.

Способ хирургического лечения ямки диска зрительного нерва, отличающийся тем, что с височной стороны от ямки диска зрительного нерва (ДЗН) посредством проведения кругового макулорексиса и пилинга внутренней пограничной мембраны (ВПМ) формируют лоскут ВПМ и в среде ПФОС отсепаровывают его, не доходя до кольца ДЗН 0,5-0,8 мм, отсепарованный лоскут ВПМ переворачивают, накрывают им ямку ДЗН, осуществляют легкое компрессионное воздействие на лоскут над ямкой ДЗН, после этого выполняют замену ПФОС на воздух, при этом наконечник витреотома располагают с носовой стороны от ДЗН.

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для введения лекарственных веществ в витреальную полость глаза. Слои импланта выполнены в виде конгруентных друг другу эллипсоидов вращения, состоящих из полимеров и/или сополимеров гликозаминогликанов, молочной кислоты и поливинилпирролидона, при этом слои, насыщенные лекарственным веществом, чередуются со слоями, не насыщенными лекарственным веществом, а растворимость каждого слоя импланта обеспечивается гидролизом поперечных сшивок и прямопропорционально зависит от их количества.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для реваскуляризации заднего полюса глазного яблока у больных глаукомой. В качестве имплантата для реваскуляризации заднего полюса глазного яблока используют композитный пористый материал на основе трековых мембран из полиэтилентерефталата или поликарбоната с улучшенными медико-биологическими свойствами.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано для осуществления гониопунктуры трабекулодесцеметовой мембраны после операции непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) в ситуации нарушения прозрачности роговой оболочки или влаги передней камеры.

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения частичного дакриостеноза. Интубируют носослезный проток перфорированной силиконовой трубкой с диаметром отверстий 23G, расположенных в шахматном порядке на расстоянии 3-4 мм друг от друга.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения кератоконуса. Способ включает удаление эпителиального слоя, воздействие на роговицу путем насыщения ее многократными инстилляциями 0,1% раствором рибофлавина с последующим ультрафиолетовым облучением.

Группа изобретений относится к хирургии. Хирургическая консоль содержит пневматический клапан; первый порт и второй порты, соединенные с клапаном, выполненным с возможностью предоставлять сжатый газ поочередно в каждый из первого порта и второго порта; датчик давления, соединенный с портами; и контроллер, соединенный с клапаном и датчиком давления.

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) модели РСП-3 при хирургии катаракты, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом, подвывихом хрусталика, разрывом задней капсулы. Проводят роговичный разрез шириной 2,2 мм. ИОЛ имплантируют при помощи картриджа и инжектора с мягким плунжером с сохранением капсульного мешка и выведением передней части ИОЛ в переднюю камеру к передней поверхности радужки. При этом заднюю часть ИОЛ заправляют в расправленный вискоэластиком капсульный мешок при предварительно сделанном капсулорексисе диаметром 6-7 мм. После имплантации ИОЛ с помощью изогнутой канюли по Симко, заведенной с боковой стороны ИОЛ в пространство между задней поверхностью ИОЛ и задней капсулой хрусталика, удаляют из капсульного мешка вискоэластик. В случае предоперационного или интраоперационного мидриаза более 6 мм на сфинктер зрачка накладывают узловой шов. Способ позволяет предотвратить отслойку и разрывы сетчатки, кистозный макулярный отек, прогрессирование возрастной макулярной дегенерации, а также обеспечивает достижение высокой послеоперационной остроты зрения и стабильного положения ИОЛ. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении помутнений роговицы различной этиологии, которые сопровождаются катарактой. Производят трепанацию роговицы реципиента. Экстракапсулярно удаляют ядро хрусталика. Укладывают донорский трансплантат в ложе реципиента. Накладывают четыре узловых шва и непрерывный обвивной шов. Подтягивают петли обвивного шва и затягивают концы нити временным узлом. В переднюю камеру вводят вискоэластик, в просветы между петлями обвивного шва вводят бимануальные наконечники аспирационно-ирригационной системы факоэмульсификатора. Удаляют хрусталиковые массы, распускают временный узел, связывающий концы нити обвивного шва, повторно вводят вискоэластик, с помощью инжектора имплантируют интраокулярную линзу (ИОЛ). Удаляют вискоэластик и полностью фиксируют трансплантат. Способ позволяет снизить количество операционных и послеоперационных осложнений, связанных с этапом удаления хрусталиковых масс, таких как разрыв задней капсулы и выпадение стекловидного тела, а также предотвратить осложнения, связанные с недостаточно тщательным удалением хрусталиковых масс из экваториальной зоны. 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при имплантации интраокулярной линзы с помощью инжекторной системы Монарх. Размещают линзу в картридже. Укладывают картридж в ложе инжектора без плотной фиксации с возможностью одностороннего перемещения картриджа в сторону рукоятки инжектора. Продвигают линзу поршнем инжектора до выходного отверстия картриджа, контактирующего с роговичным разрезом. Фиксируют глазное яблоко. Осуществляют поступательное перемещение интраокулярной линзы в переднюю камеру глаза через роговичный разрез покачивающими движениями инжекторной системы. Инжекторную систему удерживают за рукоятку с одновременной подачей в направлении роговичного разреза. Смещают при этом картридж в ложе инжектора в сторону его рукоятки. Выдавливают линзу в направлении выхода из картриджа поршнем инжектора. Способ позволяет эффективно имплантировать интраокулярную линзу, выполнять манипуляции одной рукой без ассистента, а также позволяет контролировать процесс имплантации за счет использования малого роговичного разреза, укладывания картриджа в ложе инжектора без плотной фиксации, возможности влияния на скорость прохождения линзы приложенной силой давления поршня. 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмоонкологии, и может быть использовано при удалении новообразований иридоцилиарной зоны. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут на глубину 350 мкм в виде прямоугольного лоскута на ножке, которая является основанием лоскута и расположена перпендикулярно лимбу, а одна из боковых сторон лоскута пролегает по лимбу. После отсепаровки лоскута и отгибания в сторону ножки формируют глубокий склеральный лоскут, который после выкраивания удаляют, при этом его формируют меньше поверхностного лоскута на 0,5 мм по длине и на 0,5 мм по ширине, а боковую сторону глубокого лоскута, которая пролегает по лимбу, формируют путем присоединения к тканям глубокого лоскута части шлеммова канала, пролегающего в зоне опухоли. Для этого после формирования стороны глубокого лоскута, расположенной напротив основания лоскута и боковой стороны, расположенной напротив лимба, вскрывают переднюю камеру у края лимбального разреза сбоку от опухоли, заводят в переднюю камеру вискоэластик, затем с помощью расслаивателя, на уровне глубины сформированного поверхностного лоскута, осуществляют расширение доступа в переднюю камеру, разделяя ткани лимба в плоскости радужки над трабекулярной зоной в пределах протяженности лоскута, после чего окончательно доиссекают глубокий склеральный лоскут и удаляют его. Через парацентез, выполненный в противоположном от зоны операции секторе, заводят за радужку вискоэластик, обеспечивая его подачей выстояние корня радужки вместе с опухолью в сформированном склеральном доступе, после этого выстоящую ткань радужки надсекают в зоне здоровых клеток и начинают иссекать, причем сначала иссекают опухоль радужки, а после натягивания мобилизованной ткани радужки в сторону свода, иссекают опухоль цилиарного тела. Опухоль удаляют, укладывают поверхностный склеральный лоскут на склеральную ступеньку, полученную после удаления глубокого склерального лоскута, и фиксируют его отдельными узловыми швами, начиная со стороны противолежащей основанию лоскута, далее ушивают разрез вдоль лимба и затем противоположный разрез. Способ позволяет снизить послеоперационные осложнения и вероятность рецидивов новообразований. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для формирования подвижной опорно-двигательной культи при эвисцероэнуклеации. Формируют склерально-мышечное кольцо путем удаления роговицы и выкраивания склерального диска из заднего полюса глаза, на стенки кольца наносят 2-4 насечки, вводят имплантат. В качестве имплантата используют материал из политетрафторэтилена «Экофлон». Склеральный диск подшивают непрерывным швом с захватом насечек к переднему отделу склерально-мышечного кольца. Способ обеспечивает хорошую подвижность, объемность культи, необходимую герметизацию склеральной раны, что предупреждает обнажение имплантата, снижает травматизацию и уменьшает время проведения операции. 1 пр. .

Изобретение относится к медицине, к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения перфоративных язв роговицы, тяжелых ожогов роговицы с угрозой перфорации и перфорацией роговицы. Иссекают диск из хряща ушной раковины. Выполняют базальную иридэктомию на 12 часах путем иссечения участка радужки прикорневого отдела 1,0-1,2 мм. Диск из хряща накладывают на радужку, перекрывая дефект роговицы по периметру на 1 мм, фиксируют к склере 10-12 П-образными швами нитью 7/0. Между швов вводят в переднюю камеру вискоэластик в количестве 0,2-0,3 мм. Выполняют временную блефарорафию в наружной трети век П-образным швом 6/0, выполняют инъекцию под конъюнктиву раствора гентамицина 10 мг и дексона 4 мг, закладывают в конъюнктивальную полость мазь флоксал и выполняют инстилляции капель тобрадекс. Способ позволяет в отсутствие трансплантационного материала при экстренных ситуациях прободной сохранить глазное яблоко от анатомической гибели, восстанавливая его форму и тургор. 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения болезней глаз. Перед операцией сначала проводят регионарную, а затем местную топическую анестезии и стандартную обработку операционного поля. Производят первый и второй парацентезы роговицы шириной 0,5-1,5 мм по меридианам 1-3-х и 7-9-и часов соответственно. Вводят в переднюю камеру глаза 0,1-0,2 мл 1%-ного раствора Мезатона и заполняют эту камеру вискоэластиком, хирургическими крючками производят попеременное, с разных сторон мягкое растягивание зрачкового края радужки. По меридиану 10-11 часов производят тоннельный разрез длиной 2,0-2,5 мм и шириной 1,5-2,0 мм и через этот тоннельный разрез после дополнительного введения в камеру вискоэластика осуществляют непрерывный круговой капсулорексис, гидродиссекцию и гидроделинеацию. Фрагментируют хрусталик и фиксируют положение радужки, помещая между радужкой и роговицей часть мелких фрагментов ядра хрусталика, частью которых блокируют парацентезы и тоннельный разрез. Удаляют остатки хрусталиковых масс и полируют капсульный мешок. Заполняют его и переднюю камеру вискоэластиком и через тоннельный разрез имплантируют в капсульный мешок ИОЛ. В случае выпадения радужной оболочки ее вправление на фоне гипотонии производят с помощью вискоэластиков с повышенной вязкостью, промывают переднюю камеру и герметизируют ее физиологическим раствором. В завершение операции субконъюнктивально вводят раствор глюкокортикоидного препарата и антибиотика. Способ обеспечивает сбалансированное растяжение и стабилизацию ткани радужки при проведении операции. 4 з.п. ф-лы, 2 пр.

Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть применимо для устранения мидриаза. Формируют три корнеоцентеза на равноудаленном расстоянии друг от друга. Вводят иглу в переднюю камеру через корнеоцентез и приподнимают зрачковый край радужки шпателем - «вилочкой», прошивая ее со стороны пигментного листка, выкол иглы проводят со стороны передней камеры на расстоянии 1,0-1,5 мм от зрачкового края и накладывают циркулярный обвивный шов с шагом между вколами 1,5 мм вдоль зрачкового края до места, соответствующего локализации следующего корнеоцентеза. Иглу вводят последовательно через корнеоцентезы, начиная с 10 часов против часовой стрелки, а выводят с помощью канюли-проводника. Способ позволяет уменьшить травматичность, обеспечить высокую остроту зрения.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Через двухступенчатый самогерметизирующийся прокол склеры с помощью инъекционной иглы 30G в стекловидное тело в 3,5-4,0 мм от лимба вводят ранибизумаб. Через 2-3 недели выполняют контрольную оптическую когерентную томографию сетчатки и флюоресцентную ангиографию сетчатки. В зонах сохраняющейся ишемии и экстравазации проводят паравазальную транспупиллярную лазерную коагуляцию сетчатки. Параметры воздействия: длина волны 659 нм, мощность 0,13-0,15 мВт, 100-250 коагулятов, экспозиция 0.1-0.15 с, диаметр пятна 200 мкм. Воздействие на сетчатку проводят вдоль сосудов височных аркад. Способ позволяет получить стойкий эффект от лечения за счет уменьшения или исчезновения макулярного отека с повышением зрительных функций за счет подавления экстравазации и блокирования зон ишемии при одновременном снижении воспалительной и геморрагической реакции. 2 пр.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначена для лечения первичной и вторичной глаукомы. Получение углеродного волокнистого микродренажа для офтальмохирургических вмешательств включает термическую обработку нити на основе вискозы, активацию полученной углеродной нити в газовом потоке и пропитку ее в растворе глюкозы. Температура термической обработки нити составляет 1700°C. Активация проводится в потоке воздуха при температуре 600°C в течение 45 минут. Полученный таким образом углеродный волокнистый микродренаж представляет собой жгут из 1000-1200 углеродных нитей диаметром 7-9 мкм. Использование группы изобретений обеспечивает стойкий гипотензивный эффект и сохранение зрительных функций у больных с развитой, далеко зашедшей и терминальной стадией глаукомы, предотвращение послеоперационных осложнений, уменьшение травматичности. 2 н. и 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения ямки диска зрительного нерва. С височной стороны от ямки диска зрительного нерва посредством проведения кругового макулорексиса и пилинга внутренней пограничной мембраны формируют лоскут ВПМ и в среде ПФОС отсепаровывают его, не доходя до кольца ДЗН 0,5-0,8 мм. Отсепарованный лоскут ВПМ переворачивают, накрывают им ямку ДЗН. Осуществляют легкое компрессионное воздействие на лоскут над ямкой ДЗН. Выполняют замену ПФОС на воздух. При этом наконечник витреотома располагают с носовой стороны от ДЗН. Способ позволяет уменьшить травматичность хирургического вмешательства, создать препятствие току жидкости из ямки ДЗН в макулярную зону, обеспечить герметизацию ямки ДЗН, разрешение макулярной отслойки, сохранение или улучшение зрительных функций.