Что нельзя описать с помощью языка html. Подготовка почвы: поговорим об HTML. HTML-теги для структурирования

02 Июля 2015

Как проверяют эффективность лекарства?

Что случилось?

В дебатах Анатолия Чубайса с Алексеем Навальным снова возник спор об эффективности кагоцела – одного из самых популярных российских лекарств от гриппа и простуды. Навальный утверждал, что препарат не прошел должных клинических испытаний, и о нем не писали в уважаемых научных журналах. В ответ Чубайс предоставил ссылки на публикации с результатами проверки лекарства. «Медуза» попросила врача Тарусской больницы Артемия Охотина рассказать, как оценивается эффективность новых методов лечения, и насколько убедительны представленные Чубайсом исследования.

Мне кагоцел помогает. Этого недостаточно?

Нет. Такой аргумент не работает даже для врача, наблюдающего десятки больных – «моим пациентам кагоцел помогает». Многие болезни проходят сами или текут волнообразно: самочувствие то улучшается, то ухудшается. В этих случаях «поможет» любое лекарство, даже плацебо (пустышка), особенно если больной верит в препарат. Это называется плацебо-эффектом.

Как же тогда оценить, помогает ли лекарство?

Чтобы исключить плацебо-эффект и другие субъективные факторы, разработаны методы, объединяемые понятием «доказательная медицина». Эталоном оценки служит двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Это такое исследование, в котором лекарство сравнивается с плацебо, причем ни врач, ни больной не знают, кто именно получает исследуемый препарат, а кто неотличимую внешне пустышку.

И что, все методы лечения проверяются таким способом?

К сожалению, нет. Раньше считалось вполне допустимым провести исследование, в котором новое лекарство получали все пациенты. Ошибочная логика таких исследований хорошо передана в цитате, приписываемой Галену (II в. н. э.): «Все больные, принявшие это средство, вскоре выздоровели, за исключением тех, кому оно не помогло – они умерли. Отсюда очевидно, что это средство помогает во всех случаях, кроме безнадежных». Понимание того, насколько опасны заблуждения, возникающие при простом наблюдении за действием лекарств, пришло в 1960–1970-е годы. Когда для оценки препаратов стали применять плацебо-контроль, выяснилось, что многие общепринятые средства не только не помогают, но и вредят. Например, исследование CAST показало , что препараты, используемые при инфаркте миокарда для стабилизации сердечного ритма, ритм действительно стабилизируют, но повышают смертность.

Зачем нужен двойной слепой метод и рандомизация?

Чтобы исключить плацебо-эффект и вмешательство врача при формировании групп, получающих препарат или плацебо. Если врач сомневается в новом лекарстве, он может подсознательно направить в группу препарата более легких больных. Отношение врача и пациента к препарату будет влиять и на оценку его эффективности, особенно при оценке таких неформальных показателей, как общее самочувствие или выраженность кашля. Поэтому ни врач, ни больной не должны знать, кто принимает лекарство, а кто плацебо. Это позволяет врачу оценивать состояние, не зная, получал ли больной препарат.

Если исследование проведено по всем правилам и опубликовано, препарат можно считать эффективным?

Нет, публикация – это предоставление данных на суд профессиональному сообществу. Результаты обсуждаются, перепроверяются и критикуются. Анализ и критика клинических испытаний составляет значительную часть публикаций в хороших медицинских журналах. Принципы доказательной медицины развиваются, названное нами – это азы, без которых работу не станут читать и не возьмут в приличный журнал. Но важна не только методика исследования, но и его статистическая значимость, исключающая случайность результатов.

Как результаты могут быть случайными?

Очень просто. Допустим, мы изобрели способ выкидывать только решку в игре орел-или-решка. Если мы сделаем три броска и три раза получим решку, вероятность того, что нам просто повезло – 1/8. В медицинский журнал такой результат не примут, слишком высока вероятность случая. Если мы бросим монетку шесть раз и каждый раз получим решку, вероятность случайности составит всего 1/64 – это уже годится для публикации. Но методы лечения редко дают желаемый эффект в 100% случаев, поэтому для получения статистически значимых результатов нужны большие выборки. Скажем, чтобы показать, что осельтамивир (Тамифлю) ускоряет выздоровление при гриппе на сутки, в исследование потребовалось набрать более 700 больных.

А если результаты исследования показали, что препарат неэффективен, мы об этом узнаем?

Можем и не узнать, если авторы не опубликуют свои результаты. Эта проблема называется выборочностью публикаций. Если повторять серию экспериментов с монеткой много раз, рано или поздно мы получим шесть решек подряд и можем такой результат опубликовать. О неудачных экспериментах никто не узнает, что создаст ложное впечатление, что метод эффективен. Для борьбы с выборочностью публикаций была придумана предварительная регистрация клинических испытаний, требующая публикации любых результатов. Интересно, что в англоязычных журналах часто публикуются исследования с отрицательными результатами, тогда как в русскоязычных изданиях это не принято, что сильно подрывает к ним доверие.

Иногда эти исследования ничуть не менее интересны, чем исследования с положительным результатом. Среди самых громких таких публикаций последних лет – исследование COURAGE , опубликованное в престижном New England Journal of Medicine. Оно показало, что коронарная ангиопластика – процедура восстановления кровотока в артериях сердца – не снижает риск инфаркта и смерти у стабильных больных, их вполне можно лечить таблетками. Исследование стало главной кардиологической новостью на многие годы.

Кто проверяет, насколько грамотно проведено исследование и возможны ли ошибки?

Существует несколько уровней проверки. В подготовке публикаций должны принимать участие специалисты по статистике. Перед публикацией статья рецензируется в редакции журнала (такие журналы называются рецензируемыми). Тем не менее, публикация ошибочных или неточных результатов возможна. Поэтому медицинские публикации подвергаются довольно жесткой критике профессиональным сообществом. Если критика достаточно убедительна, у исследователей могут потребовать предоставить первичные данные. Еще один уровень проверки – это государственные надзорные органы (Минздрав в России, FDA в Америке), но они, как правило, полагаются в своих выводах на то же профессиональное сообщество.

Неужели врачу надо знать все исследования, чтобы назначать эффективное лечение?

Объем медицинской информации огромен и постоянно растет. В лучшем случае можно уследить за своей узкой специальностью. Но на помощь приходят профессиональные организации, которые исследуют существующие данные, оценивают их достоверность и публикуют практические рекомендации. В них указывается степень обоснованности той или иной рекомендации.

Выходит, что доказательная медицина превращает искусство врачевания в работу по инструкции?

Нет, это очень поверхностный взгляд. Рекомендации описывают стандартные ситуации, в которых действительно можно действовать по инструкции. Но нужен опыт и знания, чтобы понять, по какой инструкции действовать в данный момент. Кроме того, не все больные вписываются в стандарт. Часто чтобы понять, что поможет больному, врачу нужно самому анализировать опубликованные данные. Умение работать с данными – такой же важный навык врача, как разговаривать с больным, распознавать симптомы или проводить лечебные манипуляции.

Но разве не все исследования и журналы куплены фармакологической мафией?

Нет. Но производители препаратов иногда пытаются влиять на результаты исследований. Поэтому исследованиям, спонсируемым производителем, верят меньше. Когда такое влияние вскрывается, происходит скандал, от которого страдает не только фирма, но и авторы исследований. Такой случай был с обезболивающим препаратом Рофекоксиб фирмы Merck. Исследования показали, что препарат слегка повышает риск инфаркта, но авторы подали эти данные в очень невинном свете. Когда выяснилось, что это было сделано намеренно, а часть данных к тому же была скрыта исследователями, фирме пришлось выплатить несколько миллиардов долларов и прекратить продажи популярного препарата. То есть куплено не все: там, где есть судебная система и профессиональное медицинское сообщество, с фармакологической мафией можно бороться – как и с любой преступностью.

Так что с кагоцелом, он помогает или нет?

Это неизвестно. Пока в уважаемых медицинских изданиях не появилось публикаций, подтверждающих или опровергающих эффективность кагоцела. В системе Medline, базе данных публикаций во всех значимых биомедицинских журналах, нет ни одной ссылки на клинические испытания препарата. Те исследования, которые привел Анатолий Чубайс, опубликованы в довольно маргинальных изданиях. Большинство статей написано одними и теми же авторами, часть исследований недоступна, а в доступных публикациях были маленькие выборки и, что особенно важно, в них не указаны использовавшиеся статистические методы. Также не способствует доверию то, что результаты этих исследований критически не анализировались сторонними авторами. Впрочем, ситуация со многими безрецептурными противовирусными препаратами не лучше. Для врача, привыкшего ориентироваться в своей практике на принципы доказательной медицины, кагоцел пока просто не существует.

Как помогает лечение сахаром, крахмалом и физраствором, и почему к помощи плацебо прибегают даже врачи?

Как это работает

В состав препаратов-пустышек входят вещества, которые, казалось бы, не должны вызывать никаких терапевтических эффектов: сахар, крахмал, вода, физиологический раствор.

Тем не менее многие исследования показали, что . Такие лекарства помогают справиться с хроническими болями, кашлем, тревожными расстройствами, симптомами , нарушением эрекции, улучшить состояние больных эпилепсией.

Секрет прост. Когда человек принимает лекарство, он ожидает, что ему станет лучше. Это приводит к изменениям в уровнях гормонов и работе нервной системы - «главного дирижера», который заправляет всеми процессами в организме. В головном мозге рефлекторно активируются участки, ответственные за мотивацию и вознаграждение.

В значительной степени действие плацебо построено на условных рефлексах. Пациента можно сравнить с собакой Павлова, у которой начинает выделяться слюна в ответ на сигнал.

На какие условные рефлексы способен головной мозг? Например, он может активировать , «выключить» лихорадку. И еще много чего .

Эксперименты, проведенные в 2012 году, показали, что фальшивые таблетки действуют «в обход» сознания. Зачастую мы даже не успеваем осознанно поверить в эффективность плацебо - а оно уже действует за счет силы подсознания .

Есть и другие объяснения «эффективности» плацебо. Некоторые болезни настолько несерьезны, что прошли бы и без лечения, но человек считает, что непременно помогла «волшебная таблетка». Иногда пустышку начинают принимать, если все другие возможности исчерпаны, а болезнь тем временем миновала период разгара и пошла на спад. Есть заболевания, которые протекают циклически, и начало приема плацебо могло прийтись на конец очередного обострения.

Плацебо и дети

В 2014 году ученые из Медицинского колледжа Пенсильвании (Penn State College of Medicine) выяснили, что плацебо помогает уменьшить кашель у маленьких (младше 4 лет) детей.

Плацеботерапия признана более удачным решением, чем выжидательная тактика . Это особенно актуально, если учесть факт, что многие средства от кашля и простуды в младшем возрасте противопоказаны .

Лечение плацебо успешно практикуют и многие мамы. Маленькие дети знают: чтобы ушибленный пальчик перестал болеть, его «надо поцеловать».

Какое плацебо «помогает» лучше

Пилюлю с одним и тем же крахмалом можно раскрасить в разные цвета - каждый из них будет «лечить» по-своему. Ученые выяснили, что желтые таблетки лучше всего помогают от депрессии, красные хорошо стимулируют, зеленые расслабляют и успокаивают, белые уменьшают симптомы гастрита и язвы (особенно если на таблетке есть надпись «антацид»).

Чем «чистое» плацебо отличается от «нечистого»

В привычном понимании плацебо - «пустышка», то есть препарат, который не содержит никаких активных веществ. Например, таблетка с сахаром или инъекция физиологического раствора ничего не лечат, они оказывают лишь психологический эффект. Такое плацебо называют «чистым».

«Нечистое» плацебо содержит активные вещества, но их эффективность не доказана. Например, антибиотик при вирусной инфекции и витамины при онкологическом заболевании - «нечистое» плацебо.

Как часто врачи назначают плацебо

В 2013 году ученые из Оксфорда и Саутгемптона решили спросить 783 врачей, как те относятся к плацебо. Результаты опроса показали : хотя бы раз в своей практике лечение пустышкой назначали 97% докторов, причем сознательно прописывали заведомо неэффективный препарат.

Врачи назначают плацеботерапию не для того, чтобы обмануть пациентов. Они рассчитывают, что таблетка-пустышка принесет пользу как психотерапевтическое средство, поможет успокоить пациента , когда тот настаивает, чтобы ему назначили хотя бы что-то.

Ранее, в 2008 году, американские исследователи выяснили , что к помощи плацебо частенько прибегают терапевты и ревматологи в США. Медицинские работники из разных стран уверены, что плацебо приносит пользу за счет психологических эффектов, и в назначении таких препаратов в определенных ситуациях нет ничего плохого. Однако у вопроса есть и другая - этическая - сторона. Честно ли это по отношению к пациенту: назначать «пустышку» под видом эффективного лекарства, за которое человек должен заплатить?
Эксперты из Медицинского совета Великобритании (GMC General Medical Council) призывают врачей честно информировать пациентов о назначениях.

Антипод плацебо: ноцебо

Головной мозг человека умеет генерировать не только терапевтические, но и побочные эффекты плацебо. Врач может рассказать пациенту, что кусок сахара или крахмала лечит головную боль, но часто приводит к головокружению и тошноте. Многие пациенты, приняв пустышку, отметят, что у них «закружилась голова», а некоторых даже вырвет.

Такой эффект - когда негативные эффекты отсутствуют, но человек в них верит и испытывает их - называется ноцебо. Врачи и ученые относятся к нему неоднозначно. Некоторые эксперты считают термин «ноцебо» некорректным, так как по сути это то же плацебо. Например, подавление иммунитета может быть полезным (плацебо) у пациентов с аутоиммунными заболеваниями и вредным (ноцебо) при инфекциях. Оба эффекта могут вызывать одни и те же препараты, и реализуются они аналогичными механизмами. Разница лишь в субъективном восприятии.

В быту распространены такие разновидности ноцебо, как вера в « », «сглаз». Есть лишний повод задуматься: не вызваны ли некоторые «болячки» подобными «пустышками»?

Плацебо является симулированным или иным неэффективным с медицинской точки зрения методом лечения заболевания или другого медицинского состояния, предназначенным для обмана получателя. Иногда пациенты, получившие его, испытывают воспринимаемое или фактическое улучшение медицинского состояния, это явление обычно называют эффектом плацебо или реакцией на него. Эффект плацебо образован несколькими различными эффектам, собранными вместе, и способы введения могут быть столь же важными, как само введение.

... по проведенным исследованиям запротоколирована повышенная эффективность приема суточной дозы налтрексона (50 мг) по сравнению с приемом . Одновременно с этим, в ряде исследований был замечен прогресс при увеличении суточной дозы лекарственного средства (например, до...

В медицинских исследованиях плацебо дают в качестве контрольных методов лечения, и они зависят от использования оцененного предположения. В качестве распространенных лечебных «пустышек» используют инертные таблетки , носители-растворители, фиктивные операции и другие процедуры, основанные на ложной информации. Однако это может оказать положительное действие на субъективные перживания пациента, которому известно, что данный метод лечения не включает активный препарат, по сравнению с контрольной группой, которая не получает плацебо сознательно. К тому же, было продемонстрировано, что применение лечебных методов, о которых больные не осведомлены, менее эффективно, чем использование тех, о которых пациенты проинформированы.

Эффекты плацебо являются предметом научных исследований, направленных на понимание основных нейробиологических механизмов действия при ослаблении боли, иммуносупрессии, болезни Паркинсона и депрессии. Методы визуализации головного мозга Эмерана Майера, Йоханны Ярко и Мэтта Либермана показали, что у плацебо могут быть реальные, поддающиеся измерению эффекты на физиологические изменения в головном мозге. Были зарегистрированы некоторые объективные физиологические изменения, от изменений сердечного ритма и артериального давления до химической активности в мозге в случаях, связанных с болью, депрессией, беспокойством, усталостью и некоторыми симптомами болезни Паркинсона, но в других случаях, например, при астме, эффект был чисто субъективным, когда пациент говорит об улучшении, несмотря на отсутствие объективных изменений в основном состоянии.

Плацебо широко используются в медицинских исследованиях и медицине, и их эффект является распространенным явлением. В самом деле, это часть реакции на любое активное медицинское вмешательство.

Эффект плацебо говорит о важности восприятия и роли мозга в физическом здоровье. Тем не менее, использование пустышки в качестве метода лечения в клинической медицине (в отличие от лабораторных исследований) этически проблематично, поскольку это добавляет обман и нечестность в отношения врача и пациента.

После публикации Генри К. Бичера «Мощное плацебо» в 1955 г. явление стало считаться имеющим клинически важные эффекты. Эта точка зрения особенно оспаривалась, когда в систематическом обзоре клинических испытаний в 2001 г. был сделан вывод об отсутствии доказательств клинически важных эффектов, за исключением, возможно, лечения боли и непрерывных субъективных результатов. На статью обрушился шквал критики, но позже авторы опубликовали Кокрановский обзор с подобными выводами (обновлено в 2010 г.). В большинстве исследований не объясняется разница от начала до конца испытания, но рецензенты анализировали исследования, в которых были группы плацебо и группы без лечения, чтобы отличить плацебо-эффект от естественного прогрессирования заболевания.

Определения, эффекты и этика

Плацебо определяют как вещество или процедуру, объективно не имеющую определенного действия на состояние, которое лечат. Согласно этому определению, такой эффект могут проявлять очень разнообразные вещи. Этот эффект может представлять собой компонент фармакологической терапии: утоляющие боль и уменьшающие тревогу препараты, которые вводятся секретно без ведома пациента, менее эффективны, чем когда пациент знает, что получает их. Аналогичным образом, эффекты стимуляции от электродов, вживленных в мозг пациентов с болезнью Паркинсона, выше, когда больным известно об этой стимуляции. Иногда введение или предписание плацебо сливается с поддельным лекарством.

Эффект плацебо иногда определяется как физиологический эффект, вызванный средством-пустышкой, но Моэрман и Йонас указали, что это кажется нелогичным, так как по сути – это инертное вещество, которое ничего не вызывает непосредственно. Вместо этого ими был введен термин «значимая реакция» для понятия, что мозг ассоциируется с плацебо, что приводит к физиологическому эффекту от него. Они предположили, что плацебо, которое может быть неэтичным, можно полностью избежать, если врачи успокаивают своих пациентов и поощряют их здоровье. Эрнст и Реш также попытались провести различие между «истинным» и «воспринимаемым» эффектом плацебо, так как они утверждали, что некоторые из эффектов, приписываемых этому эффекту, могут быть связаны с другими факторами.

Плацебо-эффект был спорным на протяжении всей истории. Он был одобрен известными медицинскими организациями, но в 1903 г. Ричард Кабот пришел к выводу, что его следует избегать, поскольку он обманчив. Ньюман говорил о «парадоксе плацебо», то есть использовать его может быть неэтичным, но неэтично и не использовать то, что лечит. Его решение этой дилеммы заключается в соотнесении значимой реакции к лекарству, которое использует эффект плацебо, пока тот, кто вводит его, честен, открыт и верит в его потенциально целительную силу.

Видео о плацебо

Механизм эффекта плацебо

Учитывая, что реакция на плацебо является просто реакцией пациента, которую нельзя отнести к исследуемому вмешательству, измеряемый эффект образован многочисленными возможными компонентами. Значимость этих компонентов варьируется в зависимости от дизайна исследования и видов наблюдений. Несмотря на некоторые доказательства того, что плацебо- вмешательства могут менять уровни гормонов, эндоканнабиноидов или эндогенных опиоидов, в числе других заметных компонентов эффекты ожидания, регрессию к среднему значению и несовершенные исследовательские методологии.

Ожидания и психологическое обусловливание

Плацебо-эффект связан с ожиданиями и восприятием пациента. Если вещество считается полезным, оно может лечить, но, если оно считается вредным, оно может вызвать негативные последствия, которые известны, как эффект ноцебо. В 1985 г. Ирвинг Кирш предположил, что плацебо-эффекты производятся самоисполняющимися эффектами продолжительности реагирования, в которых вера в иное самочувствие приводит к тому, что человек на самом деле чувствует себя иначе. Согласно этой теории , убеждение, что человек получил активное лечение, может производить субъективные изменения, которые, как считается, произведены реальным лечебным методом. Плацебо может действовать аналогично через классическое обусловливание, в котором фактический стимул и средство-пустышкане используются одновременно, пока оно связано с эффектом от фактического стимула. Обусловливание и ожидания играют важную роль в плацебо-эффекте и вносят разный вклад. Психологическое обусловливание отличается более длительным эффектом и может повлиять на более ранние стадии обработки информации. У тех, кто считают, что лечение подействует, эффект плацебо проявляется сильнее, чем у тех, кто так не считает, о чем свидетельствует исследование иглоукалывания.

Плацебо, представленный как стимулятор, окажет такое действие на сердечный ритм и кровяное давление, но при введении в качестве депрессанта, имеет противоположный эффект. Воспринимаемые как эргогенические средства могут повысить выносливость, скорость и тяжело-атлетические способности, что приводит к вопросу о том, следует ли разрешать плацебо в спортивных соревнованиях.

Так как плацебо зависят от восприятия и ожиданий, различные факторы, меняющие восприятие, могут увеличить величину реакции на него. Например, исследования показали, что значение имеют цвет и размер таблетки, так таблетки теплых цветов действуют лучше в качестве стимуляторов, тогда как таблетки холодных цветов – лучше в качестве депрессантов. Капсулы кажутся эффективнее таблеток , важен и размер. Один исследователь обнаружил, что большие таблетки эффект повышают, а другой утверждает, что даже культурный фон влияет на эффект.

Плацебо-эффекту может способствовать мотивация. Активные цели индивидуума меняют соматический опыт, меняя обнаружение и интерпретацию ожиданий конгруэнтных симптомов, и путем изменения поведенческих стратегий, преследуемых человеком. Мотивация может связываться со значением, через которое люди воспринимают болезнь и лечение. Такой смысл происходит от культуры, в которой они живут и которая сообщает им о природе болезни и том, как она реагирует на лечение. Исследования в области лечения желудка и двенадцатиперстной кишки плацебо показывают значительные колебания в обществе. Эффект плацебо в лечении язвы желудка низок в Бразилии, выше в северной Европе (Дания, Нидерланды) и очень высок в Германии. Тем не менее, эффект плацебо в лечении артериальной гипертензии в Германии ниже, чем в других странах.

Эффект плацебо и мозг

Функциональная визуализация на обезболивание плацебо показывает, что оно связывается с активизацией и повышением функциональной корреляции между этой активацией в передней части поясной извилины, префронтальной, орбитофронтальной и островной коре, прилежащем ядре, миндалине, периакведуктальном сером веществе головного мозга и спинном мозге.

Высший мозг работает путем регулирования подкорковых процессов. Высокие реакции на плацебо связываются с повышенной дофаминовой и мю-опиоидной активностью в схеме для реакций вознаграждение и мотивированного поведения прилежащего ядра, и, наоборот, анти-обезболивающие реакции ноцебо были связаны с отключением в этой части мозга выделения дофамина и опиоида. С 1978 г. было известно, что обезболивание плацебо зависит от выхода в мозге эндогенных опиоидов Такая обезболивающая активация посредством плацебо меняет обработку ниже в мозге путем повышения ингибирования нисходящего через периакведуктальное серое вещество головного мозга на спинальных ноцицептивных рефлексах, в то время как ожидания от анти-обезболивающих ноцебо действуют в противоположном направлении, чтобы блокировать это.

Мозг также участвует в менее изученных способах неаналгезирующих эффектах плацебо:

• Болезнь Паркинсона: рельеф плацебо связан с выделением дофамина в мозге
• Депрессия: плацебо, снижающие депрессию, влияют на многие из тех же областей, которые активируются антидепрессантами с добавлением префронтальной коры
• Кофеин: кофе с плацебо-кофеином усиливает двустороннее выделение дофамина в таламусе.
• Глюкоза: ожидание внутривенной инъекции глюкозы повышает высвобождение дофамина в базальных ганглиях мужчин (но не женщин).

Метилфенидат: ожидание внутривенного введения такого препарата у неопытных пользователей наркотиков увеличивает выделение дофамина в вентральной поясной извилине и прилежащем ядре.

Обобщения функциональной визуализации на плацебо-обезболивание показали, что реакция на плацебо опосредована процессами «сверху-вниз», зависящими от лобных областей коры, которые генерируют и поддерживают когнитивные ожидания. В основе этих ожиданий могут лежать пути дофаминергического вознаграждения. Болезни, которым не хватает важного «сверху вниз» или кортикального регулирования, могут быть менее склонны к улучшению, связанному с плацебо.

Мозг и тело

Мозг имеет контроль над процессами тела, на которые влияет плацебо.

В психологическом обусловливании нейтральный стимул сахарин добавляется в напиток со средством, которое производит безусловную реакцию. Например, этим средством может быть циклофосфамид, который вызывает иммуносупрессию. У человека, узнавшего об этой комбинации, вкус сахарина сам по себе способен вызвать иммуносупрессию, как новый условный рефлекс посредством нейронного контроля сверху-вниз. Было обнаружено, что такое обусловливание влияет на разнообразный комплекс не только основных физиологических процессов иммунной системы, но и на такие процессы, как уровни сывороточного железа, уровень окислительного повреждения ДНК и секреция инсулина. В недавних обзорах утверждается, что эффект плацебо обусловлен мозговым контролем сверху вниз мозгом для иммунитета и боли. Пачеко-Лопес с коллегами поднял вопрос о возможности неокортикальной-симпатической-иммунной оси, обеспечивающей нейроанатомические субстраты, которые могут объяснить связь между плацебо/обусловленным и плацебо/реакции ожидания.

Недавнее исследование с использованием фМРТ показало, что плацебо может уменьшить боль, связанную с нейронной активностью в спинном мозге, свидетельствую о том, что плацебо-эффекты могут выходить за пределы мозга.

Дофаминергические пути были вовлечены в реакции на плацебо при боли и депрессии.

Выработанная регуляция здоровья

Эволюционная медицина идентифицирует многие симптомы, такие как лихорадка, боль и характер болезни, как выработанные реакции, чтобы защитить или укрепить восстановление от инфекции и травмы . Лихорадка, например, является выработанным методом самолечения, который удаляет бактерии или вирусы посредством повышенной температуры тела. Однако у этих выработанных реакций тоже есть своя цена, что в зависимости от обстоятельств может перевешивать их преимущества (в связи с этим, например, происходит уменьшение лихорадки при недоедании или на поздних сроках беременности). Согласно теории о системе управления здоровьем, предложенной Николасом Хамфри, мозг был выбран, чтобы гарантировать, что выработанные реакции будут задействованы только тогда, когда затраты и эффективность биологически выгодны. С этой целью мозг факторизуется в различных информационных источниках, включая вероятность, выведенную из веры в то, что тело выздоровеет без развертывания своих затратных выработанных реакций. Одним из таких источников информации является знание о б обеспечении тела уходом и лечением. С этой точки зрения плацебо-эффект возникает, когда ложная информация о лекарствах вводит в заблуждение систему управления здоровьем в отношении вероятности улучшения, так что она решает не задействовать выработанное самолечение.

Клиническая полезность

Хробьяртсон и Гетцш опубликовали исследование в 2001 г. и последующее исследование в 2004 г, ставя под сомнение природу эффекта средства-пустышки. Исследования проводились в виде двух мета-анализов. Они обнаружили, что в исследованиях с бинарным исходом, что означает, что пациенты были классифицированы как «с улучшением» или «без улучшения», в группе плацебо отмечено не значимое статистически улучшение по сравнению с группой без лечения. Кроме того, не было никакого существенного влияния плацебо в исследованиях, в которых объективные результаты (например, кровяное давление) измеряли с помощью независимого наблюдателя. Эффект плацебо может быть документирован только в исследованиях, в которых результаты (улучшение или неспособность улучшить) не сообщались самими субъектами. Авторы пришли к выводу, что эффект плацебо не имеет «мощных клинических эффектов» (объективные эффекты) и улучшение боли, о котором сообщил пациент (субъективные эффекты), было незначительным и не могло быть четко отделено от предвзятости отчетности. Другие исследователи (Вамполд и др.) повторно проанализировали те же данные из мета-анализа 2001 г. и пришли к выводу, что эффекты плацебо для мер объективных симптомов сопоставимы с эффектами для субъективных симптомов. Кроме того, такой эффект может превышать эффект активного лечения в отношении 20% нарушений, поддающихся эффекту плацебо. Другой группой исследователей отмечены совершенно разные выводы между этими двумя группами авторов при почти идентичных мета-аналитические результатах, и выдвинуто предположение, что действительно эффекты плацебо значительные, но невелики по величине.

Заключение Хробьяртсона и Гетцша было подвергнуто критике по нескольким основаниям. Их мета-анализ охватил исследования в очень смешанную группу состояний. Сообщалось, что для оценки в периферических органах эффект плацебо представляется более эффективным в достижении улучшений в физических параметрах (например, уменьшение гипертензии, повышение ОФВ1 у астматиков, или уменьшение гиперплазии предстательной железы или анальной трещины) по сравнению с улучшением биохимических параметров (уровень холестерина или кортизола) при различных состояниях, таких как венозные язвы, болезнь Крона, инфекции мочевыводящих путей и хроническая сердечная недостаточность. К тому же, плацебо действуют не так, как в клинических испытаниях, потому что субъекты не знают, могут ли они получать реальное лечение или фиктивное. Эффект плацебо наблюдается в тех исследованиях, в котором люди, получая инертное средство, думают, что они получают реальное лечение (а не просто его возможность). Другие авторы утверждают, что этот эффект может быть надежно продемонстрирован при соответствующих условиях.

В другом обновлении Хробьяртсона и Гетцша, опубликованном в Кокрановском систематическом обзоре 2010 г., которое подтверждает и изменяет их предыдущие работы, были включены более 200 исследований 60 клинических состояний. Опять-таки не было обнаружено, что вмешательства плацебо отличаются важными клиническими эффектами в целом, но они способны повлиять на результаты, о которых сообщает пациент, в некоторых ситуациях, особенно это касается боли и тошноты, хотя было трудно отличить эффекты, о которых сообщил пациент, от предвзятости ответов. Рассчитанный ими объединенный относительный риск в отношении плацебо составил 0,93 (эффект лишь 7%), но и он существенный. Также были обнаружены эффекты для фобии и астмы, но исследователи не уверены из-за высокого риска предвзятости. В других состояниях с участием трех или более испытаний не было выявлено статистически значимого эффекта в отношении курения, депрессии, слабоумия, гипертонии, ожирения, беспокойства и бессонницы, несмотря на широкие доверительные интервалы. С повышенными плацебо-эффектами были связаны несколько клинических (физические плацебо, результаты с вовлечением пациентов, ложная информация для пациентов, что лечения-пустышки не было) и методических (малый размер выборки, явное намерение изучения эффекта) факторов. Учитывая низкие эффекты в целом и риск ошибки, авторы все же признали, что в определенных ситуациях возможны большие последствия вмешательства плацебо.

В 2013 г. Джереми Ховик с коллегами использовали данные Хробьяртсона и Гетцша для сравнения величины плацебо-эффектов с величиной эффектов терапии. Они обнаружили статистически значимую разницу между размерами эффектов плацебо и лечения в испытаниях с бинарными результатами, но не в исследованиях с субъективными показателями.

Отрицательные эффекты

Подобно эффекту плацебо, инертные вещества имеют потенциал вызывать негативные эффекты через «эффект ноцебо» (лат. «ноцебо» = «я причиню вред»). В этой связи введение инертного вещества имеет негативные последствия.

Другим отрицательным последствием является то, что средство-пустышка может вызвать побочные явления, связанные с реальным лечением. Пример –ситуация с людьми, уже принявшими опиат, у которых может произойти угнетение дыхания, есть ввести им его снова в форме плацебо.

После лечения плацебо также могут возникать симптомы отмены. Например, такое произошло после завершения исследования Инициативы женского здоровья с гормонзаместительной терапией для менопаузы. Женщины получали плацебо в течение 5,7 лет в среднем. Умеренные или выраженные симптомы отмены были указаны 4,8% в группе плацебо по сравнению с 21,3% тех, кто получал заместительную гормональную терапию.

Использование плацебо в виде лечения на практике также часто этически сложно.

Отношения врача и пациента

В исследовании датских врачей общей практики было продемонстрировано, что 48% из них назначали плацебо хотя бы 10 раз в прошлом году. Наиболее часто назначаемые средства-пустышки были представлены в качестве антибиотиков против вирусных инфекций и витаминов при усталости. Специалисты и больничные врачи сообщили о гораздо более низком уровне использования таких средств. Исследование 2004 г., опубликованное в издании British Medical Journal, показало, что 60% врачей в Израиле использовали их в своей медицинской практике, чаще всего, чтобы «отбить» просьбы о необоснованном назначении лекарств или успокоить пациента. В сопроводительной редакционной статье сделано заключение: «Мы не может позволить себе обойтись без какого-либо метода лечения, который работает, даже если мы не уверены, как это происходит». Другие исследователи утверждают, что открытое предоставление плацебо для лечения СДВГ у детей может быть эффективным в поддержании детей СДВГ на более низких дозах стимуляторов в краткосрочной перспективе.

По мнению критиков такой практики, назначать лечение, которое не работает, неэтично и что врач, сообщая пациенту (в отличие от испытуемого в исследовании), что плацебо – реальное лекарство, те самым обманывает и вредит отношениям с пациентом в долгосрочной перспективе. Критики также утверждают, что применение средства-пустышки может задержать постановку правильного диагноза и лечение серьезных недугов.

С плацебо связаны следующие нецелесообразности:

• Грубо лишь 30% населения предрасположены к его воздействию, и невозможно определить заранее, подействует ли оно или. Тем не менее, плацебо-эффект равен нулю в исследованиях заражения крови и до 80% в исследованиях, посвященных ранам двенадцатиперстной кишки.
• Пациенты по праву хотят немедленного облегчения или улучшения болезни или симптомов. Не-плацебо может дать то, что плацебо не может.
• Законные врачи и фармацевты могут открыть для себя обвинения в мошенничестве, так как сахарные пилюли будут стоить копейки за бутылку, но цена «настоящего» лекарства должна быть заряжена, чтобы исключить появление подозрений у пациента.

Около 25% врачей в датском и израильском исследованиях использовали плацебо в качестве диагностического инструмента для определения, были ли симптомы пациента реальными или пациент притворялся. И критики, и защитники медицинского применения плацебо согласились с тем, что это было неэтично. В редакторской заметке в British Medical Journal говорится: «То, что пациент испытывает облегчение боли от плацебо, не означает, что боль не была реальной или органической по происхождению... использование плацебо для «диагностики» того, реальна ли боль или нет, вводит в заблуждение».

Введение плацебо может оказаться полезным методом лечения в некоторых конкретных случаях, когда не могут быть использованы рекомендованные препараты. Например, обгоревшим пациентам, у которых есть проблемы с дыханием, часто нельзя назначать опиоиды (морфин) или опиоидные производные (петидин), так как они могут вызвать дальнейшее угнетение дыхания. В таких случаях инъекции плацебо (нормальный физиологический раствор и т.п.) полезны в облегчении реальной боли у ожоговых больных, не находящихся в бреду, если сказать им, что они получают мощную дозу болеутоляющего.

Касаясь конкретно гомеопатии, Комитет науки и техники Палаты общин Великобритании заявил, гомеопатия – это лечение-пустышка и правительство должно иметь политику назначения плацебо. Британское правительство не хочет рассматривать уместность и этику назначения плацебо пациентам, которое обычно опирается в какой-то степени на обман пациента. Такое назначение не согласуется с информированным выбором пациента, что, по утверждению правительства, очень важно, поскольку это означает, что больные не получают всей необходимой информации, чтобы сделать осмысленный выбор.

Помимо этических вопросов и целостности отношений врач-пациент, назначение чистых плацебо – плохая медицина. Их действие является ненадежным и непредсказуемым и не может служить единственной основой любого лечения в системе здравоохранения.

Депрессия

В 2008 году психолог Ирвинг Кирш в своем спорном мета-анализе данных FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами США) пришел к выводу, что 82% реакций на антидепрессанты приходилось на плацебо. Тем не менее, имеются серьезные сомнения в используемых методах и интерпретации результатов, в частности, использование 0,5 в качестве процентного порога для размера эффекта. Полный повторный анализ пересчет на основе тех же данных FDA обнаружил, что исследование Кирша пострадало от важных недостатков в расчетах. Авторы пришли к выводу, что, хотя большая часть реакций на плацебо была связана с ожиданием, это не было верно для активного препарата. Помимо подтверждения эффективности препарата, они обнаружили, что действие препарата не было связано с тяжестью депрессии.

Другой мета-анализ показал, что 79% пациентов с депрессией, получавших плацебо, сохраняли хорошее самочувствие (в течение 12 недель после успешной первоначальной терапии 6-8 недель) по сравнению с 93% тех, кто получали антидепрессанты. Однако в фазе продолжения у пациентов, получавших плацебо, рецидив происходил значительно чаще, чем у пациентов на антидепрессантах. Мета-анализ за 2009 г. сообщил, что в 2005 г. 68% из эффектов антидепрессантов были связаны с эффектом плацебо, что более чем в два раза выше частоты реакций на него в 1980 г.

В то время как некоторые говорят, что полное согласие, или вообще согласие на неопределенный метод лечения для данного пациента, данное заранее, этично, по мнению других, пациенты всегда должны получать конкретную информацию о названии медикамента, который они получают, его побочных эффектах и других вариантах лечения. Бывает так, что пациенты не хотят быть в курсе, но специалисты в области здравоохранения этически обязаны предоставить правильную информацию о данном лечении. Ведутся споры по поводу использования плацебо, потому что хотя оно используются на благо многих, чтобы удостовериться в действенности препаратов, некоторые утверждают, что неэтично лишать отдельных пациентов эффективных препаратов.

Синдром хронической усталости

Ранее предполагалось, что реакции на плацебо у пациентов с синдромом хронической усталости (СХУ) необычайно высоки, как минимум, 30- 50%, из-за субъективной отчетности симптомов и колеблющейся природы состояния. По данным мета-анализа и вопреки расхожему мнению, объединенный процент прореагировавших в группе плацебо был 19,6%, что еще ниже, чем в случае некоторых других медицинских состояний. Авторами предложены возможные объяснения таких результатов: принято считать, что СХУ с туром поддается лечению, что может снизить ожидания улучшения. В контексте данных, свидетельствующих, что у плацебо нет мощных клинических эффектов по сравнению с отсутствием лечения, низкий уровень спонтанной ремиссии при СХУ может способствовать сниженной частоте улучшения в группе принимавших инертное средство. Тип вмешательства также способствует гетерогенности реакции. Низкие ожидания пациента и врача в отношении физиологического лечения могут объяснить в частности низкие реакции на лечение-пустышку в психиатрическом лечении.

Список медицинских состояний

Действенность лечения плацебо (инертная таблетка, если не указано иное) изучалась для следующих медицинских состояний. Многое из перечисленного относится к исследованиям, показывая, что активные методы лечения эффективны, но существуют и плацебо-эффекты.

• тревожные расстройства;
• аутизм: проблемы с речью и поведением;
• астма;
• доброкачественное увеличении простаты;
• компульсивное обжорство;
• биполярная мания;
• синдром жжения рта;
• кашель;
• депрессия;
• болезнь Крона;
• диспепсия и моторика желудка;
• пищевая аллергия: способность принимать болезнетворные продукты;
• головные боли;
• застойная сердечная недостаточность;
• язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• умственные нарушения;
• синдром раздраженного кишечника;
• симптомы нижних мочевых путей;
• профилактика мигрени;
• тошнота вследствие желудочной активности;
• послеоперационная тошнота и рвота (симуляция иглоукалывания);
• артроз;
• тошнота из-за химиотерапии;
• рассеянный склероз ;
• гиперактивный мочевой пузырь;
• боль;
• панические расстройства;
• болезнь Паркинсона;
• рефлюкс-эзофагит;
• псориатический артрит;
• синдром беспокойных ног;
• ревматические заболевания;
• сексуальная дисфункция у женщин;
• социальная фобия ;
• язвенный колит.

История и и сследования

Слово «плацебо» на латыни означает «доставлю удовольствие » и восходит к латинскому переводу Библии Святого Иеронима. В 1811 г. в словаре Хупера Quincy’s Lexicon-Medicum плацебо было определено, как «любое лекарство, которое принесет пациенту скорее удовольствие, чем пользу».

Джон Хейгарт первым исследовал действенность плацебо-эффекта в XVIII веке. Он испытал популярный в то время лечебный метод под названием «тяговые устройства Перкинс» и пришел к выводу, что средство было неэффективным, продемонстрировав, что результаты от фиктивного средства были такими же полезными, как от якобы «активного» аналога.

Эмиль Куэ, французский фармацевт , работая аптекарем в Труа в период 1882-1910 гг., также выступал за эффективность «эффекта плацебо». Он прославился тем, что обнадеживал своих клиентов, восхваляя эффективность каждого лекарства и оставляя маленькие положительные примечания с каждым выданным лекарством. Его книга «Самообладание посредством сознательного самовнушения» была опубликована в Англии (1920 г.) и в США (1922 г.).

Плацебо оставались широко распространенными в медицине до XX в., и иногда их одобряют в качестве необходимого обмана. В 1903 г. Ричард Кабот сказал, что его воспитали так, чтобы использовать плацебо, но в конце концов он пришел к выводу, пока не нашел ни одной ситуации, в котором ложь приносит скорее пользу, чем вред.

В современные времена Т.К. Грейвз впервые определил «эффект плацебо» в статье, опубликованной в журнале The Lancet в 1920 г. Он говорил о «плацебо-эффектах препаратов», проявляющихся в тех случаях, когда, как представляется, был произведен настоящий психотерапевтический эффект. В 1961 г. Генри К. Бичер сделал заключение, что хирурги, которых он классифицировал как энтузиастов, решали проблемы с болью в груди и сердцем у пациентов лучше хирургов-скептиков. Начиная с 1960-х гг., плацебо-эффект стал широко признаваться и плацебо-контролируемые испытания стали нормой в одобрении новых медикаментов.

Плацебо-контролируемые исследования

Плацебо-эффект затрудняет оценку новых методов лечения. Клинические испытания контролируют этот эффект, включая группу субъектов, которые получают фиктивное лечение. Субъекты в таких исследованиях не знают, получают ли они лечение или плацебо. Если человек получил плацебо под одним названием и реагирует на него, он будет реагировать на него таким же образом на более позднем этапе под этим же названием, но не под другим. Часто проводятся двойные слепые клинические испытания, так что исследователи тоже не знают, какие испытуемые получают активное лечение или плацебо. Плацебо-эффект в таких клинических испытаниях слабее, чем в обычной терапии, так как субъекты не уверены, что лечение, которое они получают, активно.

Намеренное введение плацебо при наличии доступного эффективного лечения является сложным с биоэтической точки зрения вопросом. В то время как в плацебо-контролируемых исследованиях может быть получена информация об эффективности лечения, они отрицают, что у некоторых пациентов может быть наилучшее доступное (если не доказанное) лечение. Чтобы исследования считалось этичным, как правило, требуется информированное согласие, включая раскрытие факта, что некоторые испытуемые будут получать плацебо.

Этика плацебо-контролируемых исследований обсуждалась в процессе пересмотра Хельсинкской декларации. Особую озабоченность вызвала разница между испытаниями, в которых сравнивались инертные плацебо с экспериментальным методом лечения против сравнения лучшего доступного лечения с экспериментального лечением, а также различия в испытаниях в развитых странах спонсора против целевых развивающихся стран исследования.

Ноцебо

В противоположном эффекте пациент, который не верит в лечение, может испытывать ухудшение симптомов. Этот эффект, который теперь называется по аналогии ноцебо (от лат. «причиню вред»), может быть измерен так же, как плацебо-эффект, например, когда участники контрольной группы, получавшие инертное вещество, сообщают об ухудшении симптомов. Получатели инертного вещества могут свести на нет намеренный эффект плацебо, просто из-за своего отрицательного отношения к эффективности предписанного вещества, что часто приводит к эффекту ноцебо, который не вызван веществом, а другими факторами, такими как менталитет пациента в отношении способности выздороветь или даже чисто случайное ухудшение симптомов.

Ингредиенты плацебо

В некоторых случаях у плацебо, используемых в клинических испытаниях, оказывались непреднамеренные последствия. В отчете, опубликованном в издании Annals of Internal Medicine, в котором рассмотрены подробности 150 клинических испытаний, было установлено, что некоторые плацебо, используемые в испытаниях, повлияли на результаты. Например, в одном исследовании препаратов для снижения уровня холестерина использовали оливковое масло и кукурузное масло в таблетках-пустышках. Тем не менее, согласно докладу, это может привести к занижению пользы препаратов: мононенасыщенные и полиненасыщенные жирные кислот этих «плацебо» и их антиоксидантное и противовоспалительное действие может снизить уровень липидов и болезни сердца. Другой пример, который исследователи привели в своей работе, это клиническое испытание нового метода лечения для онкологических больных, страдающих от анорексии. В использованном плацебо содержалась лактоза. Однако, поскольку такие больные чаще всего подвергаются повышенному риску непереносимости лактозы таблетки, плацебо могли на самом деле вызвать неожиданные побочные явления, которые сделали экспериментальный препарат на вид лучше в сравнении.

: Плац e бо (от лат. placebo , буквально - «понравлюсь») - вещество без явных лечебных свойств, используемое в качестве лекарственного средства, лечебный эффект которого связан с верой самого пациента в действенность препарата. Иногда капсулу или таблетку с плацебо называют пустышкой. В качестве вещества для плацебо часто используют лактозу. Кроме того, термином эффект плацебо называют само явление улучшения здоровья человека благодаря тому, что он верит в эффективность некоторого воздействия, в действительности нейтрального... Эффект плацебо основан на лечебном внушении.... Степень проявления эффекта плацебо зависит от уровня внушаемости человека...

Эффект от применения препарата должен достоверно превышать эффект плацебо, чтобы препарат сочли действующим... Типичный уровень положительного плацебо-эффекта в плацебо-контролируемых клинических испытаниях в среднем составляет 5-10 %

Как обычно в определениях Википедии показана, но и то поверхностно, только общепонимаемая часть явления, без конкретизации того, что именно совершает "внушение" и всегда ли внушаемость дает эффект плацебо, даже если у человека нет стереотипа "вылеченного" состояния, который мог бы быть вызван при внушении. Хотя этим дается намек: раз внушается некое состояние, то эффект достигается посредством нейрорегуляции.

В большом количестве статей и книг по исследованиям эффекта плацебо достаточно полно описывается проявления его во многих типовых случаях, и, хотя некоторые составляющие механизмов раскрываются (те, что явно возможно наблюдать в опыте), но общий механизм так и остается не описанным, несмотря на то, что многие приходят к мысли именно об универсальном, общем механизме этого эффекта.

Как обычно бывает в таких случаях, фактических данных собрано очень много, но они так и остаются без целостного сопоставления и обобщения.

Для показа наиболее характерного из этих фактов, далее приводятся фрагменты из популярной статьи и книги, описывающих эффект.

способность плацебо - влиять на состояние организма - неодинакова для разных заболеваний. Лучше всего пустышками лечатся такие недуги, как повышенная тревожность, депрессия, бессонница. Таблетка глюконата кальция, поданная с соответствующими пояснениями («это новое американское средство, очень дорогое, но мы вам его даем бесплатно»), снимает бессонницу не хуже патентованного снотворного. Столь же эффективна плацебо-терапия психосоматических расстройств: астмы, экзем, дерматитов и т. п. В одном исследовании сравнивались два препарата, пресекающих хронический зуд, интенсивность которого сами больные должны были выражать в условных баллах. Без лечения средняя интенсивность зуда составляла 50 баллов. Ципрогептадин снижал ее до 28, тримепразин - до 35, а плацебо - до 30. Статистический анализ не выявил достоверных отличий ни между самими исследуемыми препаратами, ни между любым из них и плацебо.

Общая закономерность такова: чем большую роль в механизме той или иной болезни играет нервная система, тем значительнее может быть эффект плацебо.... Но есть и заболевания, вовсе не чувствительные к этому эффекту. Никому еще не удалось с помощью плацебо сделать что-нибудь с раковой опухолью: само ее существование означает, что организм утратил возможность контроля над переродившимися клетками, и плацебо тут бесполезно. Мелькающие иногда в литературе упоминания об успешном применении плацебо в онкологии основаны на недоразумении: плацебо используется в ней в качестве вспомогательного средства - болеутоляющего или антидепрессанта.

Даже у легко поддающихся внушению пациентов результат находился в сильной зависимости от ощущения новизны: таблетки, отлично работавшие сразу после назначения, при длительном приеме постепенно утрачивали эффективность.

Реальные лекарства или процедуры могут оказаться неэффективными из-за отношения к ним пациента.

Лучше всего изучено его болеутоляющее действие. Известно, что в нашем мозгу есть специальные вещества - эндорфины. Их назначение - «выключать» боль, а действие аналогично действию морфина... При других заболеваниях прием плацебо может оказываться сигналом к повышению синтеза адренокортикотропного гормона, увеличению кровотока в тканях желудка, снижению концентрации С-реактивного белка (один из специфических иммунных белков, участвующий в реакции воспаления) и т. д.

Книга Плацебо и терапия, Лапин И. П.

Уместно отметить универсальность плацебо-эффекта. О ней говорит тот факт, что он наблюдается у людей разного возраста и пола, разных этнических групп и профессий, у пациентов с самыми разнообразными заболеваниями, что он может вызывать в организме значительные как положительные, так и отрицательные сдвиги. Все это свидетельствует о том, что в плацебо-эффекте проявляются механизмы, присущие самой природе человека: это и биологические механизмы кровообращения, дыхания, зрения, слуха и других функций, общие для человека как вида, сложившегося в процессе эволюции...

Плацебо... делает видимыми и осознаваемыми формы адаптации, восстановления “постоянства внутренней среды”.

Можно ли “вычислить”, предсказать, предугадать, кто из здоровых или больных лиц будет плацебо-реактором (или нереактором), когда примет (или ему введут парентерально) плацебо? До недавнего времени именно так ставили вопрос (Wilcox S. et al., 1992). Теперь мы знаем, что такая постановка вопроса неправильна, так как (см. выше) динамическая природа плацебо-реактивности исключает отнесение индивидуума к плацебо-реакторам или плацебо-нереакторам на основании однократного определения.

Плацебо-реактивность - состояние данного момента, поэтому она может изменяться день ото дня, и мы еще не знаем, чем определяется изменение этого состояния.

Итак, что общее?

1. Плацебо-эффект - всегда результат (само)убеждения в действенности средства, самого по себе нейтрального без такого убеждения.

2. Эффект возможен только в случаях, когда патологические симптомы зависят от нервной регуляции, а не порождены органическими поражениями тканей (деструкцией, их перерождение и т.п.), хотя и в некоторых таких случаях возможно ускорение регенерации или корректировка иммунного ответа в той мере, насколько это управляемо нервной системой и поддается такому воздействию.

И еще, не вполне очевидное, в дополнение:

3. Эффект возможен тогда, когда у пациента есть представление о том, каким должен быть результат, есть прежний опыт здоровой нормы данного типа патологии. Если патология врожденная, то эффект невозможен даже если это у других такое поддается нейрогуморальному выправлению. Имеется в виду необходимость ранее сформированного стереотипа поддержания здорового состояния в данной области: контекст баланса регулирующих систем гомеостаза (включая состояние иммунных систем), поддерживающих норму и эмоциональный контекст констатации нормы при осознании здорового состояния в этой области.

Этот вывод представляется достаточно обоснованным, хотя и не столько очевидным чтобы на него сразу обратили внимание. В самом деле, человеку невозможно внушить то, о чем у него не было представления и, тем более, этим внушением вызывать состояние, к которому он ранее никогда не был приспособлен.

Все это с достаточной определенностью говорит о том, что плацебо-эффект провоцирует возвращение состояния нормы в области патологии, вопреки тем факторам, которые препятствуют снятию синдрома этой патологии.

К примеру, даже если воспаление поддерживается какими-то объективными причинами, то плацебо-эффект может снять воспаление и это, в свою очередь, в каких-то случаях способно облегчить состояние и ускорить возвращение в норму. Или, к примеру, плацебо-эффект может снять зубную боль, которая на уровне рецептор ов зуба давно уже снизилась за счет привыкания (или их разрушения), а на уровне мозга оставалась доминанта, поддерживаемая остатками активности болевых рецептор ов. Боль угаснет, уйдет за порог внимания, но причины ее в патологическом процессе в зубе останутся.

Множество систем регуляции, непосредственно не доступных осознанию, но эффективно обеспечивающих локальные состояния гомеостаза, возможно так или иначе активировать, повлиять на их работу или через общий эмоциональный контекст (и сопутствующий гормональный фон) или посредством активности связанных с ними фаз поведенческих цепочек, управляющих тонусом активности, обеспечивающим данное поведение (уровень стресса, уровень напряжения систем адаптации и т.п.).

В самом широком плане, плацебо-эффект основан на активации тех стереотипов поддержания стрессового тонуса и гомеостаза, которые оказываются доступными для сознательной модуляции. В этом плане, в статье про иммунитет было сказано:

Иммунная система во всей своей совокупности регулируется нейрогуморально, т.е. источником управления является нервная система и, в первую очередь, мозгом, которая получает сигналы о том, насколько интенсивно необходимо ее работа.... Стрессы, которые напрямую задаются мозгом можно условно подразделить на позитивные (преодоление важных, желаемых препятствий, подъем сил и энерги и) и негативные (подавленное состояние, непонимание ситуации, угнетение). Позитивные стрессы резко активизируют иммунную систему, негативные выполняют роль апоптоза - самоубийцы, что выгодно с точки зрения вида (отмирают слабые и не приспособившиеся). Поэтому при любых стрессовых ситуациях очень важно придавать им оптимист ическую направленность, настраиваться на победу (хотя бы нет худа без добра с намерением как можно эффективнее реализовать это добро).

В учебнике Соматологии описываются проявления о особенности "психосоматических отношений" и, в частности, "концепция внутренней картины болезни ":
Основной формой влияния соматического заболевания на психи ку человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия: астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.... Суть его заключается в интеллектуальной интер­претации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогно за и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.... Аутопластическая картина болезни зависит от сознания (осознания) заболевания. Сначала она складывается бессознательно и осознается частично.

В личностные особенности входит и так называемая антиципационная состо­ятельность. Суть ее заключается в способности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реак­ции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоя­тельности относится способность построения программы собственных действий , к примеру, в случае появления тяжелой бо­лезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип , привести к инвалидности или смерти. В антиципационную про­грамму включается готовность к любому исходу болезни (худше­му, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает не­сколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всем.

Психосоматические связи - единственная основа механизма плацебо-эффектов. Точно так же как формируются и корректируются личным опытом цепочки поведенческих (и мыслительных ) автоматизмов , в ходе переживания болезненных состояний формируются цепочки стереотипов переживания всех ощущаемых проявлений этих состояний, навыки приспособления к ним, преодоления нежелательного . И, точно так же как и в ранее описанных механизмах формирования поведенческих автоматизмов, могут возникать различные виды неадекватн остей, нежелательных последствий тех или иных адаптивн ых усилий, что проявляется как эффекты психосоматических расстройств, которые подробно описываются в приведенной книге.

Понятно, что при (само)внушении отсутствия признаков болезненного состояния, его стереотип дезактивируется, с одной стороны окажутся вне осознаваемого внимания и сопутствующие проявления болезни, а, с другой, заместивший его в активности стереотип здорового состояния (если он есть в багаже личного опыта) создаст иллюзию благополучия, причем, возможно на довольно длительный срок, учитывая, что рецепция болезненного состояния может быть уже приглушенной (как в примере с больным зубом). В случае плацебо-эффекта, вызванного таблеткой-пустышкой, может быть активирован стереотип позитивно-эмоционального стресса, консолидирующего организм для победы (позитив достижения победы) над болезнью (как в примере с иммунным тонусом), что может в определенных случаях в самом деле привести к избавлению от патологии.

Вариантов возможных условий при воздействии плацебо бесконечно много, но если рассматривать механизмы происходящего с позиции (дез)активации наработанных автоматизмов, то станет возможным более определенные предсказания возможного результата.

С учетом того, что методолог ически исключить влияние таких стереотипов возможно, и это все в большей степени распространяется во множестве случаев, изучение специфики воздействия плацебо становится все более определенным.

Процедура плацебо-контролируемого двойного слепого испытания : Двойной слепой метод заключается в том, что не только испытуемые, но и экспериментаторы остаются в неведении о важных деталях эксперимента до его окончания. Двойной слепой метод исключает неосознанное влияние экспериментатора на испытуемого, а также субъективизм при оценке экспериментатором результатов эксперимента.

Сам же плацебо-эффект в том виде, в каком он описывается обычно, оказывается лишь частным случаем личностной адаптивн ости во многих вариантах проявлений личностной мотивации . Соответственно, возможна осознанная наработка личных навыков победы над болезненными состояниями, поддающимися стрессовому воздействию и без пилюль-обманок, но с тем же и даже более выраженным в специфике эффектом. Это позволяет вообще выработать стратегию отношения к болезненным состояниям при условии умения различать то, что поддается психосоматической регуляции.